如此诡异的臀部感染,到底是何病因
临床上我们会遇到很多这样的疾病：根据疾病的表现去治疗，病情得不到明显好转，于是针对病情不断地做各种检查，寻找突破口、明确病因，然后确定治疗方案。今天给大家展示一个病例，希望大家看完后能得到一些启发，拓展自己的临床思维。01病例介绍患者老年男性，退休煤矿工人，既往皮肌炎、糖尿病、高血压病史，血压控制可，血糖空腹控制在10mmol/l，餐后12-14mmol/l。三个月前因「发热三天」入院，入院后行胸部CT提示肺部感染合并散在肺结节，进行抗感染治疗，病情好转后出院。此次因「右臀区疼痛伴间断发热2月」再次就诊，发热最高温38.6°C，无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰，无皮疹、口腔溃疡，无腹痛腹泻，医院完善臀部MRI提示臀大肌及皮下软组织肿胀、臀部肌肉间隙异常信号。抗感染治疗后仍有反复发热，为进医院，门诊完善胸部CT，提示肺部结节减少，建议随诊。02入院检查与治疗入院后评估患者目前无皮疹、无对称性肌肉疼痛、无肌力减退等症状。考虑皮肌炎病情平稳，继续原剂量（醋酸泼尼松片5mg：每日一次，每次一片，口服）。查体：心肺部无明显异常，右臀区皮温不高，皮肤紧张，轻压痛，无波动感。臀部初步诊断：新发感染。为进一步明确病因，复查MRI臀部异常信号较前明显进展，加用盐酸莫西沙星抗感染治疗，次日体温降至正常，2天后患者再次发热，最高温38.6°C，伴畏寒、臀区疼痛加重。检查结果如下其他结果回示：血常规白细胞无明显升高、CRP升高明显、降钙素原0.ng/ml，ESR59.0mm/h，CRP68.04mg/L。患者血培养、痰培养未见细菌，痰涂片未见细菌、真菌、结核分支杆菌，布氏杆菌凝集试验阴性、PPD弱阳性、支原体、衣原体、病毒、肿瘤指标等常见感染因素均无异常。骨穿未见异常细胞排除血液病。但患者反复发热，考虑感染为非常见菌或菌群未覆盖，立即升级抗生素为万古霉素，治疗后次日体温降至正常，然而5天后再次发热，最高温38.1°C，但臀区疼痛较前稍好转。下一步如何治疗？是继续升级抗生素还是继续寻找原因？此时院方决定多学科会诊。03病情分析最终会诊意见分为两派：感染性发热/非感染发热。「感染支持派」认为：患者反复发热2月余，反复使用抗生素，体温均可降至正常，且臀部疼痛较前好转，患者目前体温反复不排除感染菌谱未普及或合并非常见菌。「感染反对派」认为：患者无常见感染红肿表现，血常规、降钙素原无明显升高，目前检查结果未见致病菌，且升级抗生素后仍反复发热。不排除中枢性发热或皮肌炎复发。两方协商后决定，不排除感染也不能明确感染，更换抗生素，并再次复查臀部核磁共振，结果如下：臀部感染区可见液性区域，遂建议患者行穿刺检查。因患者既往皮肌炎、糖尿病病史，且使用激素，穿刺后感染或不愈合风险较高，与家属商议后行超声引导下臀区穿刺。穿出淡黄色液体约4ml，量少，留取细菌、真菌、外送MAPMITM超光谱病原微生物mNGS检测，同时将抗生素更换为利奈挫胺联合哌拉西林他唑巴坦。次日，患者体温降至正常，臀区病变面积逐渐缩小、疼痛明显减轻，复查臀部MRI较前好转，且患者未在发热。5天后穿刺结果回示未见致病菌。检查结果如下外送结果检测：细环病毒。同时TSPORT回示:阳性。04确定病因抗感染治疗有效，明确患者为感染性疾病，但具体感染病菌不祥，为进一步明确致病菌，与家属商议后决定再次行粗针穿刺检测，此次主要针对非常见菌：分枝杆菌。最后结核分枝杆菌核酸测定，结果为结核分枝杆菌基因检测阳性。明确诊断后，医院进一步治疗。随访患者臀部硬结明显减小，疼痛明显减轻。治疗有效。治疗后复查好转05病例总结该病例中患者「臀部感染」排除各种原因后仍不确定为何感染，且感染持续几个月，使用抗生素后体温反复。当明确诊断后再回示患者病例，患者糖尿病、皮肌炎病史，常年口服激素治疗，易导致抵抗力低下出现真菌、结核等感染，且胸部CT合并散在结节、常见菌群结果无异常，查体臀区皮温不高，类似冷脓肿表现，均不排除臀区感染为结核。但检查结果均不能证明结核，行两次穿刺后应用基因检测才明确为结核感染。结合本文病例我们可以发现，并不是每一例结核病都典型，这就要求我们在治疗疾病时不仅要刨根问底、思维宽广、有良好的沟通技术，同时也要不断突破固有思维以寻找更有效检查手段。我们要时刻记住，结核就是个幽灵，没有诊断不出来的结果，只有想不到的方法。推荐阅读你看到的是林黛玉，我想到的是「低钾血症」一个直径不足2cm的肿瘤，却令世界上绝大多数医生恐惧不能与酒同服的7类药物，除了头孢还有...是谁造成了「针尖样瞳孔」？给过敏患者静推肾上腺素后，主任来救场了白癜风祛白盛宴邀您约惠白癜风如今最好的手术方法
