复旦大学附医院
消化内科
目录
第一章什么是大肠癌
1.1了解你的肠道
1.2什么是结直肠肿瘤与癌前病变
1.3大肠癌是如何发生的？
1.4大肠癌的危险因素
1.5大肠癌家族史
1.6大肠癌的发病年龄
1.7大肠癌与生活习惯和饮食的关系
1.8哪些人更容易患大肠癌？
1.9大肠癌的流行病学、发病率和愈后情况？
第二章如何诊断大肠癌
2.1大肠癌有哪些表现
2.2哪些检查可以帮助诊断大肠癌
2.3结肠镜检查
2.4活体组织检查
第三章大肠癌的筛查与预防
3.1三级预防体系
3.2一级预防；
3.3二级预防
3.4三级预防
3.5大肠癌常规筛查方法—便潜血
3.6大肠癌常规筛查方法—肠镜
3.7哪些人需要做肠镜检查？
3.8哪些人不适合做肠镜检查？
3.9肠镜检查前您的肠道准备正确了吗
3.10肠镜检查准备须知
3.11大肠癌新型筛查方法—粪便DNA检测
3.12大肠癌指南推荐的筛查年龄和周期
3.13早期大肠肿瘤内镜治疗流程
附：复旦大学附医院消化内科专家门诊时间表
免责声明
“大肠癌早期筛查科普宣传册---共谋“肠”久之路”尽最大努力向患者，家属，大众提供正确、完整的健康资讯，但其中某些信息和图片可能有过时或者不完整，因信息不正确或遗漏导致的任何损失或损害我们不承担责任。本宣传资料所提供的任何信息，仅供参考，不能替代医生和其他医务人员的建议，更不能取代医生的当面就诊。本宣传资料内容不能取代医务人员，用做临床判断，治疗手段，健康咨询或任何医疗相关程序。如果您有关于具体相关疾病，治疗方案，诊断或者临床症状的问题，请寻求专业医务人员帮助。如果有紧急情况，请拨打电话。本宣传资料不推荐或者支持任何特别的测试、医生、产品、意见、或者其他信息，即使这些信息可能在本宣传资料中被提到。
第一章什么是大肠癌
1.1了解你的肠道
大肠长约1.5米，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管，是人体消化道食物废料处理中心，对食物残渣中的水、电解质、部分维生素进行吸收，而食物残渣形成粪便并规律排出的管道器官。是人体消化系统的重要组成部分，是消化道的下段。大肠居于腹中，其上口在回盲瓣处接小肠，其下端连接肛门。全程形似方框，围绕在空肠、回肠的周围。大肠在外形上与小肠有明显的不同，大肠口径较粗，肠壁较薄。如图1、2。
1.2什么是大肠肿瘤与癌前病变
（1）结直肠癌(colorectalcancer，CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过37万，死亡病例约19万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20％。
（2）早期结直肠癌：限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。
（3）上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变(low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN)则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。
（4）结直肠癌癌前病变：指与结肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病相关异型增生等，新近命名的传统锯齿状腺瘤(traditionalSerratedadenoma，TSA)和广基锯齿状腺瘤／息肉(sessileserratedadenoma／polyps，SSA／P)等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴。
图3肠镜情况
图4国家癌症中心最新数据报告(.02)
1.3大肠癌是如何发生的？
结直肠癌的发生是由于各种内因和外因的作用，导致肠粘膜细胞发生癌变，最终形成恶性肿瘤。内因主要指遗传因素，如家族性大肠息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。外因包括不健康的饮食习惯（如高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维素）、吸烟、大量饮酒、运动减少、肥胖等。
1.4大肠癌的危险因素
（1）年龄：发病率在40岁以后明显升高，诊断时的平均年龄为60—64岁。
（2）性别：结肠癌男女之比为1：1.2，直肠癌为1.27：1。
（3）吸烟。
（4）饮食因素：高纤维、低热量和低动物脂肪饮食可减少危险。
（5）钙及微量营养物叶酸、维生素E和维生素D缺乏。
（6）结直肠癌和腺瘤病史。
（7）炎性肠病。
（8）非甾体抗炎药。
（9）家族史：一个一级家属发病及其相对危险为1.72倍，两个为2.7倍。
（10）家族性腺瘤样息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（HNPPC）
图5大肠癌的危险因素
1.5大肠癌家族史
大肠癌是一种多基因遗传疾病，并非父母患有大肠癌，子女就一定会患有大肠癌。但一级亲属患有大肠癌的人，患病机会远高于自然人群，被称为高危人群。
图6家族史
一项研究发现，结直肠癌患者的直系亲属患结直肠腺瘤的风险为对照组的2.33倍，高危腺瘤的风险为对照组的4.5倍，且腺瘤发生年龄提前，因此建议结直肠癌患者的直系亲属提前至40岁行结肠镜筛查。
1.6大肠癌的发病年龄
大肠癌发病率在40岁以后明显升高，诊断时的平均年龄为60—64岁。
1.7大肠癌与生活习惯和饮食的关系
(1)过多摄入红肉（猪肉、牛肉、肝脏等）及加工肉（午餐肉等）制品可能会增加大肠癌风险
(2)肥胖患癌风险增加，男性更明显
(3)缺乏体力活动
(4)吸烟、过量饮酒
图7“富贵病”
1.8哪些人更容易患大肠癌？
更容易患大肠癌的人群医学上称为高危人群。大肠癌的高危人群包括：一级亲属中有人患大肠癌的、自己曾患癌症的、患有溃疡性结肠炎或克罗恩病的、有大肠息肉或腺瘤病史的人群。自然人群中最易患大肠癌的人群是40-74岁的人。
1.9大肠癌的流行病学、发病率和愈后情况？
大肠癌是一种消化道高发癌，在我国病死率仅次于肝癌、肺癌、胃癌处于第四位。大肠癌的发生似乎与人为的环境因素关系比较密切，其发病情况有明显的地区分布性。发病率以北美和大洋洲最高，亚非国家较低。中国在世界上属于低发地区。但近20年来，我国大肠癌有明显上升趋势，根据近年来我国各地大肠癌筛查结果显示，我国大肠癌发病率正逐渐接近欧美国家（最高达95/10万人）。
大肠癌的愈后与其诊治时机密切相关。早期大肠癌的5年生存率可达到90%，伴有淋巴结转移的大肠癌5年生存率仅30-50%，伴其他器官转移的大肠癌5年生存率不到10%。
第二章如何诊断大肠癌
2.1大肠癌有哪些表现
（1）早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。
（2）进展期表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻，以及发热、贫血和消瘦等全身症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的表现。
（3）右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血，部分可出现粘液或粘液血便、便频、腹胀、肠梗阻等症。
（4）左半结肠癌突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便，肠梗阻等，由于肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，两者交替出现的现象。
（5）直肠癌突出的症状为便血、排便习惯改变，晚期癌肿浸润引起的伴发病征；如原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪便表面。
图8大肠癌各部位表现
（6）95%以上的大肠癌都是从大肠腺瘤一步步进化而来（良性进展期需5—10年，甚至更长）。
小息肉—大息肉—重度不典型增生—原位癌—浸润性癌（图9、图10）
图9结直肠癌发展进程
图10结直肠癌分期与预后
2.2哪些检查可以帮助诊断大肠癌
(1)血常规：了解有无贫血。
(2)粪便隐血试验（FOBT）：对消化道少量出血的诊断有重要价值。
(3)血肿瘤标记物：结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA。
(4)影像学：CT、MRI检查对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。
血液循环肿瘤DNA（ctDNA），外周血Septin9基因甲基化检测，粪便DNA检测有利于早期发现腺瘤、肿瘤。
CT仿真肠镜检查为无创检查，对早期发现腺瘤、肿瘤有一定帮助。
2.3结肠镜检查
结肠镜不仅能检视肿瘤大小、形态、部位、活动度，而且能行息肉或早期微小癌灶切除；对可疑病灶取组织进行活检。是目前大肠癌诊断最有效的手段，在大肠癌普查中常作为评价各种初筛检效果的“金标准”。
2.4活体组织检查
活体组织检查对于确定大肠癌，尤其是早期癌和息肉癌变以及对病变鉴别诊断有决定性意义。它不仅可明确肿瘤的性质、组织学类型及恶性程度，而且可判断预后，指导临床治疗。
第三章大肠癌的筛查与预防
3.1三级预防体系
图11大肠癌各期治疗预后
常规早期筛查可以降低50%肠癌死亡率
例如：到美国实行癌症筛查后，肠癌死亡率降低51%(*)（图12）
图12筛查对比
3.2一级预防；减少消除大肠癌的致病因素，抑制正常细胞的癌变过程
(1)饮食调整：
虽然大肠癌有一定的遗传倾向，但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素特别是饮食因素密切相关。对饮食干预可以降低大肠癌的发病率，重点：少吃红肉和加工过的肉制品；多吃高纤维食物，促进排便，减少废物和毒素对肠壁细胞的伤害。
①能量摄入。能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明总的能量摄入与大肠癌危险性有关系。无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物，减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。
②脂肪与红肉。大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关。有研究表明：高脂摄入的妇女与低脂妇女相比，大肠癌风险增加32%。而肉类中，摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素。减少食物中脂肪的含量，特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类有助于减少大肠癌的发生。
③水果蔬菜和膳食纤维。纤维素能增加粪便量稀释结肠内的致癌剂吸附胆汁酸盐，从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素，合理饮食，减少大肠癌的发生
④维生素与微量元素。有研究表明：补充维生素A、C、E能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常。但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌。微量元素与大肠癌的关系目前研究还不甚详细。叶酸能减少大肠癌的发病，但具体机制不清楚。
⑤膳食抗致癌原。膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄草莓苹果中含有的植物酚以及胡萝卜、薯类、西瓜中含有的胡萝卜素都被认为是能够抑制突变，具有抗癌作用。尤其是大蒜有研究表明大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。
图13
(3)改变生活习惯
①肥胖与运动。肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素。体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动，有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。
图14适当运动
②吸烟。吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定。但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实。目前研究认为，吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素，但需要经过大约40年的时间才能发生作用。
③饮酒。酒精的摄入量与大肠癌的发生有关系。酒精也是大肠腺瘤的危险因素，但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。
图15戒烟、酒
④生殖因素。激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生。美国研究表明：单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性。有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。
(3)药物
许多流行病学研究显示长期服用非甾体类抗炎药者大肠癌发病率降低。每月服用10~15次小剂量阿司匹林可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法，并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。
(4)治疗癌前病变
大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者大肠癌发病率明显增加。通过普查与随访，尽早切除腺瘤、治疗结肠炎可降低大肠癌的发病率、死亡率，尤其是对于有家族史者，通过遗传学检查筛查处高危人群进行结肠镜检查是大肠癌预防工作的重要方面。
图16内镜下切除腺瘤
3.3二级预防
肿瘤的二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗，以防止或减少肿瘤引起死亡。大肠癌的发生发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到侵润性癌估计需要经过10~15年的时间。这为普查发现早期病变提供机会，普查是二级预防的重要手段。
图17定期肠镜检查
3.4三级预防
三级预防：对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主，辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗以提高大肠癌的治疗效果。
3.5大肠癌常规筛查方法—粪便隐血试验（FOBT）
粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，现常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。正常人24h的胃肠道生理性失血量约0.6ml，用高灵敏度的化学法隐血试验(可检出消化道出血1ml以上)一般也难以检出;用灵敏度更高、特异性强的免疫学方法有时可出现假阳性，故值得注意。阳性:在消化性溃疡出血时呈间断性阳性;而消化道癌症呈持续性阳性，因此可作为良、恶性出血的一种鉴别。阳性还见于结肠炎、溃疡性结肠炎、肠结核、结肠息肉、痔疮等疾病。
优势
无创、方便、便宜
弊端
对大肠癌敏感性低(30-65%)
对癌前腺瘤(≥1cm)敏感性更低
假阳性高（20%）
3.6大肠癌常规筛查方法—肠镜
肠镜检查目前作为诊断肠道疾病的“金标准”，运用越来越广泛。肠镜检查是目前发现肠道病变，包括良恶性肿瘤和癌前病变的最直观、最有效的方法。也可在肠镜直视下对肠道病变，包括息肉、癌前病变或早癌进行微创治疗，还可对部分恶性肿瘤进行姑息性治疗。
图18肠镜息肉摘除
结肠镜诊治过程中虽然会有些腹胀不适或轻微疼痛，大多数人都可以耐受。也有少部分人由于大肠走行的差异、腹腔粘连的存在以及患者痛觉比较敏感，或者镜下治疗需要的时间较长等因素，难以耐受结肠镜检查。对于这部分人群，可以通过静脉给药对患者实施麻醉、镇静、镇痛等处理，保证患者处于浅的睡眠状态或清醒而无痛苦的感觉中，完成结肠镜的诊治，这就是无痛肠镜技术。
优势
直观准确、“诊断金标准”,可镜下取活检、微创手术治疗
弊端
为侵入性检查、需要肠道准备、有出血、穿孔手术风险
肠镜检查需要预约排队等待
其他（误工、遗漏病灶）
图19肠镜检查
3.7哪些人需要做肠镜检查？
（1）原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或粪潜血试验阳性者。
（2）慢性腹泻、贫血、消瘦、腹痛原因未明者。
（3）低位肠梗阻或原因不明的腹部肿块，不能排除肠道病变者。
（4）慢性肠道炎症性疾病，需要定期结肠镜检查。
（5）钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者。
（6）结肠癌术后、结肠息肉术后复查及随访。
3.8哪些人不适合做肠镜检查？
(1)有严重的心脏病、肺病、肝病、肾病及精神疾病等；
(2)有严重的凝血功能障碍或其它血液病；
(3)怀疑有肠穿孔、腹膜炎者；
(4)年龄太大及身体极度虚弱者；
(5)妊娠期可能会导致流产或早产者；
(6)炎症性肠病急性活动期及肠道准备不充分者为相对禁忌症。
3.9肠镜检查前您的肠道准备正确了吗？
图20正确肠道准备
3.10肠镜检查准备须知
(1)检查前饮食管理
由于肠腔中粪便的存在会严重影响结肠镜的诊断和治疗，因而在接受结肠镜诊治时一定要保持肠腔的清洁，所以结肠镜检查之前的肠道准备非常重要，结肠镜诊治的成败与肠道准备的好坏密切相关。
肠道准备包括饮食调整和口服泻药两部分。一般在服用泻药前，即在确定进行肠镜检查的前1天开始调整饮食。肠镜当天禁食。
具体做法是：
肠镜前一天，不可以吃坚硬而不易消化的食物，以及任何的蔬菜水果类食物（如西红柿、韭菜、芹菜、苹果、菠萝、西瓜、火龙果等）。
图21肠镜检查前不宜吃食物
肠镜前一天，可以吃的食物：少渣低纤维类食物（如米饭、面条、肉类、鸡蛋等）。
图22肠镜检查前宜吃食物
(2)肠镜检查前：肠道清洁准备：肠道的清洁度是影响肠镜检查成败的关键因素，肠道越清洁，检查效果越理想。一般检查前4-6小时口服复方聚乙二醇电解质散3-4盒，如果您存在便秘症状，请提前一天服用1盒。
无痛肠镜：预约无痛肠镜者必须在肠镜检查4小时前完成泻药和水的服用，然后禁食禁水，在家属陪同下进行检查。
其它建议：建议随身携带一些诸如巧克力、液体及易消化食物，以便检查后食用。
慢性病患者请额外注意以下几点：
高血压患者：检查当天正常服用降压药物，服药时饮水的总量最好不超过50毫升。
糖尿病患者：暂停使用降糖药和胰岛素，可适当喝糖水（含糖饮料）或静滴葡萄糖，以免发生低血糖。
抗凝药物：如您正在服用或过去一周内服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗血小板和抗凝药物，请务必在检查前告知医生和护士。
(3)肠镜检查中：放松心态非常重要。如果过度紧张，常常会不由自主地用劲与医生的操作对抗，这会增加操作难度，同时也会令自己更加不舒服甚至疼痛。可以用平缓的深呼吸来缓解紧张情绪和转移注意力。一般在有经验的医生指导下，辅以必要的体位变换和助手辅助手法，可以大大降低不适的程度。
采取正确的卧姿。肠镜检查时取左侧卧位，双腿弯曲尽量向胸部靠近，全身放松，正常呼吸（如图所示）。
图23肠镜检查时体位
检查过程中有轻度不适感属正常现象。检查过程中有腹胀、牵拉感或者轻度疼痛是正常现象。检查时会向肠腔内注入少量气体，如果有腹胀或排便感，可自行排气，无需强忍。但如果有剧烈的疼痛或者其他难以忍受的不舒服，请及时告知医生。医生会根据情况决定是否继续检查。
无痛肠镜。如果患者难以耐受疼痛或过于紧张，或者经过反复尝试仍不能配合完成，必要时可行无痛肠镜检查。
(4)肠镜检查后：进食时间。肠镜检查结束后部分人可能会有腹部胀痛感，一般在数小时内会逐渐缓解。这时就可以进食一些易消化的粥或者汤水之类的食品了。如果进行了病理活检和息肉摘除，进食时间请遵医嘱。
