因良性病变和消化道溃疡行远端胃切除的手术在逐渐减少，传统意义的残胃癌发生率降低；而随着内镜和影像学技术的提高，越来越多的残胃癌在胃癌术后定期复查中被早期发现。本篇文献是日本作者撰写的一篇残胃癌综述，描述了目前远端胃切除术后残胃癌的研究现状。
远端胃切除术后残胃癌的研究现状
摘要
Remnantgastriccancer(RGC)和gastricstumpcancerafterdistalgastrectomy(DG)本质上均指残胃癌。这篇综述包含残胃癌的研究现状和仍未解决的问题。对于良性病变后的残胃癌，十二指肠反流和胃粘膜的去神经作用为主要的两种致病因素。而对于恶性疾病后的残胃癌，在初次手术时已经存在一些癌前病变，如萎缩性胃炎、胃粘膜肠化。尽管对残胃进行幽门螺杆菌根治是有前途的研究，但其是否能降低患癌风险仍不明确。定期的胃镜检查能发现早期的残胃癌患者，这为患者提供了一个内镜下切除和腔镜手术的机会，从而改善患者的预后。后期的研究方向主要是根治幽门螺杆菌是否能降低残胃癌的患病风险；对残胃癌的发生风险分层研究从而制定出最佳的内镜随访策略；建立一个残胃癌的具体分期系统，以指导标准化的治疗和评估预后。
前言
胃癌为第四大常见肿瘤。随着诊断和治疗水平的提高，胃癌患者的预后得到显著改善，但其肿瘤相关死亡率仍位居第二。远端胃切除术后残胃癌的患者占总体胃癌患者的1-8%。残胃癌，即胃切除后残胃发生的肿瘤，不论初始术后的病理是良性还是恶性。自Balfour年首次报道残胃癌，学者做了大量关于残胃癌的研究。已经被研究的关于残胃癌的可能发病原因主要有十二指肠反流、幽门螺杆菌感染，二者均引起残胃的慢性炎症。
对比胃原发癌，残胃癌一般确诊时已属进展期，根治切除率低，预后差。然而，最近，残胃癌的发病率和病因学正在发生改变，因良性病变行胃切除的手术在逐渐减少；早期发现，行保留胃的早期胃癌的手术在增多；胃癌患者的预后在改善。此外，诊断和治疗技术的改善，使残胃癌可早期诊断并行微创治疗。
本综述的目的是根据最近的文献提供一个关于残胃癌相关问题的概述。
残胃癌的发病机制
根据临床观察，残胃上的癌可分为以下几类：残胃上新发生的癌；初始胃癌术后残留的胃癌；异时形复发胃癌；残胃癌复发。远端胃切除术后，残胃癌的发病机制因初始手术方式，肿瘤的良恶性的不同而不同。
初始疾病
试验研究证实，残胃较正常胃粘膜患胃癌的风险更高，但流行病学研究并没有确切的结论。西方国家的一些前瞻性研究显示，对于溃疡病变行远端胃切除术后的残胃，胃癌发生率高。然而日本的研究得到了相反的结论，这可能与人群原发胃癌发病率不同有关，因为日本的胃癌发病率全世界最高。
一些学者通过良性病变行远端胃切除术后的残胃癌的研究来阐明新发残胃癌的机制。报道显示，有两个主要因素改变残胃环境，对残胃粘膜造成慢性损害，即十二指肠反流和胃粘膜的去神经作用。Miwa研究显示十二指肠反流对小鼠胃有较强的致癌作用，Kaminishi在小鼠残胃模型研究显示，胃粘膜的去神经作用可促进胃癌的发生。
随着胃十二指肠溃疡内科治疗效果的改善，近20年来，良性疾病行胃切除的手术在逐渐减少。然儿，因此类手术后胃癌发生的潜伏期长，此类残胃癌患者并未减少。胃癌行远端胃切除术后的残胃癌十分常见。Hosokawa报道早期胃癌行远端胃切除术后5年10年的残胃癌发生的累积风险分别为2.4%.6.1%。Morgagni报道10年15年20年的风险分别为2.6%.3.2%.4%。
许多研究证实，良恶性疾病术后残胃癌的临床病理特征不同。研究显示，相比毕I式吻合，毕II式吻合术后残胃癌多发生于吻合口。可能的原因是II式吻合术后吻合口长期受到十二指肠反流影响，导致粘膜炎症和增生。良性疾病行远端胃切除术后再次行残胃癌手术的时间间隔平均为22-34.6年，而胃癌为6.8-18.8年。胃癌患者时间间隔短的原因是本身存在一些癌前疾病，如萎缩性胃炎，肠上皮化生，此外此类患者术后行胃镜随访更密切。
吻合方式
一般认为，毕II式吻合较毕I式吻合发生残胃癌的风险更高，对于良性疾病行远端胃切除术后毕II式吻合和残胃癌的发生，相关性已被证实。然而，Tanigawa.Leo注意到，直到年代末，日本和意大利对于溃疡患者行远端胃切除术后，主要是毕II式吻合。尽管有人得出以上结论，一项荟萃分析以及来自瑞典的大样本数据研究显示，吻合方式对于残胃癌的发病风险没有影响。通过这些研究，是否毕II式吻合较毕I式吻合发生残胃癌的风险更高还不明确。
幽门螺杆菌感染
对于原发性胃癌，幽门螺杆菌感染是其致病因素已被认可，根治幽门螺杆菌可降低胃癌患病率。但是对于残胃癌，还有争议。
残胃的幽门螺杆菌感染率，据报道为17.4%-68.2%，低于未手术的患者。尽管以往认为幽门螺杆菌的自然消退极其罕见，但有学者的研究证实，对于远端胃切除的患者，不论病变性质，随着术后时间的延长可观察到其自然消退。我们既往的研究证实，存在十二指肠反流的患者，幽门螺杆菌感染率显著低于无十二指肠反流的患者。虽然相关研究未的得到阳性结果，但毕II式吻合的幽门螺杆菌感染率有低于毕I式的趋势。因此十二指肠反流可能是抑制幽门螺杆菌感染的因素。尽管r-y吻合的反流要低于毕II式，Nakagawara和Chan的研究证实r-y吻合的幽门螺杆菌感染率低于毕II式，这些研究的结果显示，对于残胃，除了十二指肠反流，可能还有其他因素可抑制幽门螺杆菌感染。
据报道，与消化性溃疡患者类似，残胃的幽门螺杆菌根治率可达到90%左右。Kim的一项随机对照研究显示，对于胃癌行远端胃切除的患者，术前或者术后给与质子泵抑制剂根治幽门螺杆菌的疗效没有明显差异，而且对于残胃，吻合方式和是否存在十二指肠反流亦不影响疗效。有证据显示，幽门螺杆菌感染可导致慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生，这都属于癌前病变。一些学者报道，对于残胃，慢性活动性胃炎与幽门螺杆菌感染关系密切。根治幽门螺杆菌可以改善残胃的慢性活动性胃炎。这些证据显示，根治幽门螺杆菌可能延缓残胃向胃癌发展。我们建议低龄，轻度萎缩性胃炎，无十二指肠反流的患者行根治幽门螺杆菌治疗，因这些患者的残胃更易导致幽门螺杆菌感染。然而，目前仍没有证据显示根治幽门螺杆菌可降低残胃癌变的风险。对于远端胃切除术后的患者，还需要大样本前瞻性的研究。
残胃癌和胃上部癌的区别
因解剖部位的一致，许多的研究，将胃上部癌患者的临床病理特征与残胃癌进行比较。研究证实，残胃癌的男女比例明显高于胃上部癌，因男性患者患胃十二指肠溃疡及胃癌的风险高于女性。
残胃癌的淋巴转移途径也不同于胃上部癌，胃上部癌的淋巴转移，主要是贲门右侧，胃左动脉，腹腔动脉沿胃小弯侧的转移。而残胃癌淋巴转移的途径的不同主要是因为初始手术切断了正常的淋巴回流。此外，Tokunaga提出，对于远端胃切除术后的进展期残胃癌患者，这种异常的淋巴结转移将影响患者的长期生存。既往的研究主要集中研究了脾门、脾动脉旁、下纵膈以及空肠系膜的淋巴结转移率，许多研究证实了残胃癌有较高的脾门、脾动脉旁、下纵膈淋巴结转移情况，因此，根治性手术，这些区域的淋巴结建议清扫。对于以前行毕II式吻合的残胃癌患者，空肠系膜淋巴结转移率为10.0%-67%。Thorban报道，空肠系膜淋巴结转移的患者预后较差，中位生存期为13.2月。同样，Leo证实空肠系膜淋巴结转移较其他组淋巴结转移的患者预后更差，因此，既往行毕II式吻合的残胃癌患者，空肠系膜淋巴结建议清扫。残胃癌患者的淋巴结转移途径还不是完全明确，因相关研究的样本量都比较小。
既往手术，特别是恶性患者行淋巴结清扫术后导致的黏连，对比原发胃癌，残胃癌有更高的联合脏器切除率。以前研究认为残胃癌预后较差，然而，最近的研究（除了Tokunaga）显示，不管患者的分期，残胃癌与胃上部癌患者的生存情况相当。
内镜检查
随着内镜诊断技术的发展，越来越多的残胃癌被早期发现。早期发现不仅能改善患者的预后，也为内镜下治疗提供了一个机会。为了残胃癌的早期发现，许多学者阐述了胃切除术后定期内镜检查的重要性。Komatsu报道持续的随访与残胃癌诊断的分期明显相关。An报道了7例残胃癌患者的预后情况，进行每年一次的内镜检查，结果十分理想，5年无复发生存率%。因此，内镜的早期诊断的患者预约更好。
为了早期发现残胃癌，内镜的复查时间及时间间隔并不确定。对于胃癌行远端胃切除的患者，行内镜检查主要是发现残留病灶及异时型转移。Hosokawa报道时间间隔为2-3年。OhashiandOjima报道对于胃癌患者，1年后应每年进行一次内镜检查，持续10年。此外，对于良性疾病行远端胃切除的患者，20年后发生残胃癌的风险增加，术后15-20后应进行每年1次的内镜检查，可早期发现残胃癌并处理。
最佳治疗方法
对于残胃癌患者的主要治疗方法是根治性切除，与胃癌类似，R0切除是改善预后的一个重要因素。许多学者指出，对于残胃癌，尽管R0切除在技术上存在一定难度，但它可以改善患者的长期生存。
既往许多的研究，都以UICC分期作为残胃癌N分期的标准，而不论患者上次手术的吻合方式和疾病的性质。然而，对于一些残胃癌的患者，淋巴结的分拣数目是不够的，特别是那些胃癌术后的患者，这将导致分期不准。许多研究显示残胃癌患者的淋巴结分拣数目以及胃周淋巴结的转移率低于胃上部癌的患者。LiCosta-Pinho报道7版TNM分期的N分期不适用于评估残胃癌患者的预后，建立一个残胃癌独立的分期系统是未来工作的一个挑战。
内镜干预
内镜粘膜下切除（ESD）作为一种标准术式来治疗没有潜在淋巴结转移风险的早期胃癌已被广泛接受。ESD创伤小，患者术后生活质量好。外科手术治疗残胃癌有较高的并发症发生率和联合脏器切除率，ESD是一种有前途的治疗方法。但ESD治疗早期残胃癌仍是一个挑战，因为操作空间受限，吻合口以及缝合钉周围存在严重的纤维化。最近，有不少关于ESD治疗残胃癌的回顾性研究。根据这些研究，整块切除率和完整切除率分别为91%-%，74%-94%。Lee报道对于残胃癌和胃上部癌，ESD的完整切除率没有差别。然而，Takenaka的研究显示，病灶在吻合口和非吻合口的部位，完整切除率分别为58%，84%。关于并发症，穿孔和出血率分别为0%-17.7%，0%-17.6%。残胃癌的穿孔率显著高于非残胃癌。
以往的研究，对于残胃癌行ESD的适应症类似于原发胃癌。只有一个研究评价原发胃癌行ESD的适应症是否适用于残胃癌。Choi回顾分析了17例残胃癌行外科手术治疗的患者可能适合ESD，他们没有淋巴结转移的证据。唯一一个残胃癌行ESD术后的远期生存的研究，Nonaka的研究显示中位随访时间为4.5年的生存率为%。后期研究的重点是残胃癌行ESD的适应症以及肿瘤学的可行性。
腔镜手术
腔镜胃切除手术，因术后疼痛轻，出血量少，术后恢复快，并发症发生率低，住院时间短等优点已被广泛接受。然而，因既往手术导致的黏连以及解剖的变化，使腔镜手术变的困难且复杂。腔镜全胃切除治疗残胃癌目前并不被认可。目前有5个研究，包括小样本的对比腔镜全胃切除和开放手术治疗残胃癌，所有的研究都显示腔镜手术时间更长。4个研究显示，腔镜手术出血量少，分拣淋巴结数目多，通气时间早，并发症发生率低。Son的研究有8(47.1%)例患者中转开腹，主要原因是胃癌患者术后腹腔黏连严重。尽管所有的研究随访时间都不长，有3个研究证实5年生存率，腔镜组和开放组没有差别。因所有研究样本量均较小，还需要多中心大样本的研究明确腔镜手术有无优势。
结论
总之，残胃癌包括两大类不同的疾病。第一类即良性疾病行远端胃大部切除后发生的癌症，这类病灶往往经过很长时间的发展，可能的病因是十二指肠反流导致的细胞增殖的连续活化。另一类是胃癌术后，萎缩的粘膜发生癌变，这类病灶一般在术后内镜复查时发现，可能与幽门螺杆菌感染有关。对于残胃癌，并没有指南来指导分期，以及最佳治疗方法。但是，很显然患者的分期决定了预后，即T.N分期，早期发现，达到R0切除对改善患者的预后十分关键。内镜治疗以及腔镜手术的发展，可能以最小的创伤治愈疾病，提高患者生活质量。
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