就诊时间：年02月。
患者主诉：因“阵发性胸闷、胸痛13年，加重20小时”入院。
现病史：患者13年前反复于活动时出现胸痛、胸闷症状。8年前于前降支植入支架1枚，6个月后因支架内再狭窄再次植入支架1枚。2年前因“急性下壁心肌梗死”于右冠近段植入支架1枚，2个月后于右冠远端、中段植入支架2枚，前降支中段植入1枚支架。10天前行胃镜检查考虑胃溃疡，自行停用阿司匹林及氯吡格雷。20小时前出现胸痛，持续2小时不缓解，就诊我院查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平倒置。TNI0.41ng/ml，CK-MB9.1ng/ml。诊断急性非ST段抬高型心肌梗死。为进一步诊断收入我科。
危险因素：2型糖尿病13年，应用降糖药物，血糖控制可；高血压13年，应用降压药物，血压控制较好；吸烟史20余年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏72次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率72次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
入院后实验室检查：0.63ng/ml，11.6U/L，5.7%。Scr75μmol/L，K+3.8mmol/L，TCHO3.12mmol/L，LDL-C1.69mmol/L。WBC7.54G/L，N70.5%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平倒置。
彩色超声诊断报告：1.左房增大，余心腔内径正常范围。2.各室壁厚度及运动正常。3.各瓣膜形态及运动未见异常，CDFI：收缩期二尖瓣房侧见少量反流信号。PW测：舒张期二尖瓣口血流速度A峰E峰。4.主动脉、肺动脉未见异常。
1.左房增大，余心腔内径正常范围。2.各室壁厚度及运动正常。3.各瓣膜形态及运动未见异常，CDFI：收缩期二尖瓣房侧见少量反流信号。PW测：舒张期二尖瓣口血流速度A峰E峰。4.主动脉、肺动脉未见异常。
胃镜检查：胃溃疡A2期。
初步诊断诊断依据：胸痛活动诱发，持续2小时不缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。TNI、CK-MB升高。
入院诊断：1、冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死、PCI术后；2、高血压病2级，极高危型；3、2型糖尿病；4、胃溃疡。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压、糖尿病，且ST-T段改变，TNI、CK-MB升高，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量st后改为90mgpobid；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；4）厄贝沙坦片mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd；替罗非班5ml/h维持36小时；7）泮托拉唑肠溶片40mgpobid；8）吉法酯片mgpotid。
冠脉造影造影时间：年02月（就诊后第二天）。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：前三分叉病变：左主干大致正常，LM-LAD原支架通畅。LCX开口狭窄约90%。
造影结果（二）：前降支原支架通畅，回旋支开口狭窄90%。
LAD病变
LCX病变
造影结果（三）：右冠病变：右冠自近段%闭塞。
造影结论及应对策略：左主干大致正常，LM-LAD原支架通畅，LCX开口狭窄90%，RCA自近段%闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术时间：造影当天上午8点30分。
术中用药：术中追加肝素至00单位。
手术过程（一）：右冠病变：JR4.0行右冠造影，Pilot导丝通过闭塞段送入右冠远段，沿导丝送入Sprinter1.5×15mm球囊。
手术过程（二）：Sprinter1.5×15mm以16atm2s预扩张，INVATEC2.5×14mm球囊以16atm2s分别于RCA近段预扩张。
球囊扩张1
球囊扩张2
手术过程（三）：预扩张后血管通畅，行支架定位。
预扩张后
支架定位：
手术过程（四）：支架定位，于RCA近段植入EndeavorResolute3.5×18mm支架。与原RCA中后支架压叠约2mm，以14atm4s释放。再用支架内球囊于两支架连接处以16atm4s后扩张。
手术总结：术后右冠造影狭窄解除，TIMI血流3级。
术前病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）厄贝沙坦片mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd；6）泮托拉唑肠溶片40mgpobid；7）吉法酯片mgpotid；8）替罗非班10ml/h维持24小时；9）二甲双胍0.5potid.
出院心电图：
术后随访：随访1个月病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变分析：患者多次行支架植入治疗，曾出现前降支支架内再狭窄给予支架内支架植入，术后规律应用抗血小板药物，此次再次出现急性非ST段抬高型心肌梗死，而且患者罪犯血管为闭塞病变。给予打通闭塞罪犯血管治疗。对于此急性非ST段抬高型心肌梗死、糖尿病、GRACE评分高危患者，需要更积极抗血小板治疗。患者已经前降支出现过支架内血栓，右冠中远段曾行支架治疗，此次出现右冠近段闭塞病变，必须积极抗血小板治疗。年公布的ESC/EACTS心肌血运重建指南指出：对于重复血运重建的支架内血栓患者，其双联抗血小板治疗推荐优先使用P2Y12抑制剂替格瑞洛或普拉格雷（Ⅰ，C），对于此类患者尽早阿司匹林联合替格瑞洛患者获益更大。PLATO研究：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者一年心血管死亡率达21%，降低支架内血栓33%且不增加出血风险。ONSET/OFFSET：替格瑞洛30分钟IPA达41%，快速起效。
经验分享：1）替格瑞洛不经肝脏代谢，起效快，抗栓效果好，服用后30分钟可达到40%血小板抑制。安全、有效、血小板抑制迅速达标。2）抗栓效果好，出血风险小。3）患者对替格瑞洛个体差异小，反应性好。4）呼吸困难发生率低，应用茶碱缓释片治疗有效。
医师介绍李敏，医学博士，副主任医师，年医院学习，现就职于首都医科医院特需医疗科心内17病房，主要从事冠心病、冠心病合并糖尿病、高血压、高脂血症等心血管疾病的诊断及治疗工作。
