早期胃癌的建议总结
声明G1:早期胃癌内镜治疗前，我们建议内镜下染色或图像增强内镜下确定病变范围(推荐级别:强，证据级别:中等)。
一项研究报道,染色内镜使用靛胭脂能较白光内镜更准确地估计在早期胃癌病变边界(75.9%vs50.0%),并使用靛胭脂和醋酸染色内镜预测病变边界的准确率为90.7%。
声明G2:早期胃癌内镜切除术前的超声内镜检查可能有助于确定部分早期胃癌患者的浸润深度(推荐级别:弱，证据级别:中等)。
在一项对54项研究的meta分析中，评估超声内镜对预测例胃癌原发肿瘤浸润深度的有效性，超声内镜准确区分T3-T4病变和T1-T2病变，灵敏度为86%，特异性为91%。在韩国一项大规模前瞻性研究中，超声内镜对早期胃癌黏膜及黏膜下侵犯的鉴别准确率为67.4%，并不优于常规内镜的73.7%。而最近的一项研究报道,超声内镜在预测精度高于染色内镜(79.1%vs76.5%)，而使用染色内镜和超声内镜对浸润的深度预测准确率均达到了88.3%。
声明G3:对于内镜下估计肿瘤大小≤2cm的高分化或中分化管状或乳头状腺癌的早期胃癌，以及内镜下怀疑粘膜癌无溃疡者，我们建议内镜下切除(推荐级别:强，证据级别:中等)。
内镜切除是一种针对淋巴结转移的风险可以忽略不计的早期胃癌的局部治疗。韩国的研究报道，内镜切除与手术切除的5年生存率无显著差异(93.6%-96.4%vs.94.2%-97.2%)，10年生存率也无显著差异(81.9%vs.84.9%)。然而，内镜切除的5年累计异时性胃癌发生率高于手术切除(5.8%~10.9%vs.0.9%~1.1%)。
声明G4:我们建议对于早期胃癌内镜切除或中度分化管状或乳头状腺癌会议以下内窥镜发现:1)粘膜癌2cm没有溃疡,或2)粘膜癌症≤3厘米的溃疡(推荐等级:弱,证据等级:中等)。
只有当内镜切除和标准手术治疗的生存率无差异时，才应考虑扩大现有内镜切除指征。2cm的无溃疡病变、≤3的带溃疡的病变，确诊为中分化管状或乳头状胃粘膜腺癌，且切缘阴性和没有血管淋巴管浸润时，淋巴结转移和远处转移的风险被报道是0.0%-0.21%。考虑到淋巴结或远处转移的风险(0.00%-0.21%)与胃切除术的死亡率(0.1%-0.3%)相似，上述病变可考虑内镜切除。
声明G5:我们建议为低分化管状腺癌内镜切除,缺乏凝聚力的癌,和印戒细胞癌会议以下内窥镜发现:使用内窥镜估计肿瘤大小≤2厘米,使用内窥镜粘膜癌症,肿瘤没有溃疡(建议等级:弱,证据等级:低)。
回顾性研究报道，对于黏膜侵犯、无溃疡、大小≤2cm的未分化型腺癌，行内镜切除随访期间胃外转移发生率低，5年生存率为95.0%-98.6%。因此，对于黏膜侵犯、无溃疡、大小≤2cm的未分化型胃腺癌，建议内镜下切除。然而，由于未分化型腺癌往往边界不清，导致治愈率低(45.1%-70%)。因此，未分化癌边界的判断和充分的切除至关重要。
声明G6:我们建议对早期胃癌内镜切除术后溃疡的可见血管进行预防性止血，以降低迟发性出血的风险(推荐级别:强烈，证据级别:低)。
内镜切除术后发生的迟发性出血定义为需要止血的医源性溃疡出血，据报道其发生率为1.3%-11.9%。迟发性出血通常发生在内镜切除后24小时内，但可在内镜切除后2周内发生。一项回顾性研究报告，如果不进行预防性凝血迟发性出血的风险会增加2.47倍。
声明G7:我们推荐质子泵抑制剂来降低早期胃癌内镜切除术引起的医源性溃疡相关症状和并发症的风险(推荐级别:强，证据级别:高)。
一项meta分析报告称，质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂在治疗医源性溃疡和缓解症状的能力方面没有差异，但在给予质子泵抑制剂的患者中延迟出血的发生率显著降低(OR,0.49;95%CI,0.25-0.95)。随机试验报告，内镜切除前给予质子泵抑制剂不能有效预防迟发性出血，再次内镜检查也不能有效预防迟发性出血。
声明G8:我们推荐内镜闭合作为早期胃癌内镜切除术中发生穿孔的首选治疗方案(推荐级别:强，证据水平:低)。
内镜切除过程中由于固有肌层过度损伤而导致穿孔的发生率为1.2%~5.2%，内镜切除后迟发穿孔的发生率在0.5%以下。
声明G9:如果早期胃癌内镜切除后的组织病理学评估符合非治愈性切除的标准，我们建议手术切除胃切除术。仅在水平切缘观察到肿瘤浸润者除外(推荐级别:强，证据级别:中等)。
在整块切除的情况下如出现下列情况考虑为治愈性切除的扩大指征:(1)分化类型等粘膜腺癌或中度分化管状或乳头状腺癌和手术切缘阴性和没有淋巴管血管浸润的≥2cm的溃疡病变;(2)≤3cm黏膜腺癌伴溃疡;(3)≤3cm的粘膜下浸润癌且黏膜下侵入深度≤μm;或(4)未分化型腺癌，如低分化管状腺癌、低黏结性癌和局限于黏膜且≤2cm的印戒细胞癌。不符合根治性切除标准的病灶被认为已进行非根治性切除。大型肿瘤大小、垂直切除边缘阳性、血管侵犯、粘膜下层的侵入深度μm均有报道增加淋巴结转移的风险。
声明G10:如果内镜切除的早期胃癌标本的组织病理学评估显示水平切缘有阳性累及，且没有其他符合非根治性切除的结果(推荐级别:强，证据级别:中等)，我们建议进行额外的内镜管理，而不是外科胃切除术。
对于水平切缘为阳性的肿瘤，可采用额外的内镜切除或氩等离子凝固治疗代替手术切除。回顾性队列研究报告了这些内镜治疗后良好的预后，并提示在首次内镜切除后3个月内进行额外的内镜治疗与低复发率相关。
声明G11:我们推荐幽门螺杆菌感染的早期胃癌患者内镜切除后进行幽门螺杆菌根除治疗(推荐级别:强，证据水平:高)。
4项关于早期胃癌内镜切除后幽门螺杆菌根除是否能预防异时胃癌的meta分析报告，幽门螺杆菌根除可将异时胃癌的风险显著降低至0.42-0.51。
声明G12:我们建议，对于已行根治性早期胃癌内镜切除术的患者，每6-12个月定期内镜检查一次(推荐级别:强，证据水平:低)。
一项荟萃分析报告内镜治疗后局部复发率ESD为0.3%、EMR为5.2%。年韩国发表的一项多中心前瞻性研究报告称，治愈性ESD患者局部复发率为0.7%，非治愈性ESD患者局部复发率为2.4%。如果同时癌定义为内镜切除后1年内发现的癌症，而异时癌定义为内镜切除1年后发现的癌症，则腔镜切除和内镜切除相应癌症的发病率分别为0.87%-11.0%和3.6%-22.7%。
因此，日本指南为早期胃癌内镜切除推荐一个内镜检查时限为治疗后6-12个月以防出现异时胃癌,另外对于那些扩大指征治疗者推荐超声或ct也在6-12个月的间隔以检测可能的转移。ESGE指南建议在根治性内镜切除后3-6个月进行第一次内镜检查，此后每年定期进行内镜检查。
声明G13:我们建议在早期胃癌根治性内镜切除术后，定期进行腹腔ct扫描，间隔6个月和12个月，以检测胃外复发，这是基于绝对标准和扩展标准(推荐级别:弱，证据水平:低)。
日本指南建议，对于符合扩展标准的病灶，每隔6-12个月进行常规超声或CT检查；欧洲ESGE指南建议，对于符合扩展标准的病灶，应考虑进行腹部CT检查。韩国研究报告，病人在内镜治愈性切除术后通过CT检测出仅2例胃外淋巴结复发(一个为绝对适应症，另一个为扩大适应症)，表明CT对行治愈性切除的患者必要性不大。
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