《患者安全案例研究》译者序
鸡年伊始，正是《患者安全案例研究》定稿之时，甚感欣慰。
在决定是否翻译本书之前，我们在思考，鉴于目前医患关系现状，翻译这样一本书，价值何在？医护行业内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功案例，是否还需要花力气去翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的经历？于是我们翻译团队在每一个章节中选取一个案例反复阅读分析讨论，最终大家一致认为此事应做，此书应译。从案例中学习，从错误中吸取，将伤害降到最低，正是患者安全文化的精髓！
于是，经历了9个月的时间，在本书每一位译者的字斟句酌下，在译者与审校者反复的沟通中，在编辑的辛勤努力下，本书终于呈现在大家面前。衷心感谢团队中每一位成员的辛勤付出！同时，特别感谢案例中的患者及其家属，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书做出贡献的机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典型案例才最终呈现给了读者。
本书中的案例来自美国、加拿大、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，均为典型的真实案例，均以在就医过程中曾遭受伤害的患者及其家属为第一人称阐述。这无疑是一本极好的患者安全案例研究教材，它巧妙地结合了医务人员的核心能力与同理心，将医患融合，发人深省。
阿图.葛文德曾说过，“人类的错误主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。‘无知之错’是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误，‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误。”
阅读本书之后，你会更加清楚地认识到医疗的复杂性和易错性；也会发现，这些案例可能就在我们身边，可能并不鲜见，但却让人心痛。每一组案例，都有其侧重点，容我略举一二。
案例1讲述了15岁少年刘易斯·布莱克曼的故事，他因不明显的“先天性漏斗胸”接受了微创矫形手术。4天后，该患者死于未被识别的“巨大十二指肠溃疡穿孔”出血。
案例5讲述了前次剖宫产后的阿米莉亚再次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇医务人员忽视的不幸经历。在其急诊求治的漫长等待中，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失胎儿，险些丧命。
案例9讲述了退休飞行教练尼克·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而接受手术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的故事。
案例12讲述了经受严重慢性背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固性疼痛寻求答案的经历，以及其对互联网上非循证治疗方案对患者的误导致使患者遭受更大痛苦的指责及其帮助其他患者免遭不必要痛苦所作的努力。
案例18讲述了罗宾及其胎儿双双死亡的故事，死因是护士错误地将胃肠营养管与静脉中心导管连接，导致肠内营养液注入了中央静脉，而这一切却基于系统错误。
案例22讲述了露易丝·医院接受膝关节置换术的经历，她在其家属帮助下避免了手术错误，却在术后不到24小时内因缺乏监护的PCA用药过量发生了呼吸抑制，遭受了不可逆的脑损伤，家属最终决定放弃治疗……
一个个案例，看似简单，却令人揪心！
阅读这些案例时，你可能会震惊于医疗体系的脆弱性，可能会惊讶于某些本可避免的事件竟如此理所当然地发生，可能会讶异于治疗的不连续性、不确定性和滞后性，可能还会感叹医务人员之间、医患之间的沟通无效性，可能愤怒于诊疗过程中医者在判断和操作上犯下的低级错误……
阅读这些案例时，你可能还会震惊于医患之间信息的不对称性，可能惊讶于医患双方对同一事件各执一词的纷争，可能会反思医疗环境，反思医患之间相互信任的源头，可能会反思医患关系，到底怎样的医患关系才能顺应时代发展的潮流，适应当下复杂的医疗环境？是主动—被动型,是指导—合作型？还是共同参与型？
换个角度，想象自己就是当事人，你或许能体会到第一受害者（受到伤害的患者及其家属）的无奈、无助、伤痛、不甘与悲愤，或许能体会到第二受害者（案例中的医方当事人）的无奈、无助、委屈、愧疚与悲伤。当然，你或许也能体会到其他无以名状的感受……
诚然，医疗具有太多不确定性，这样的事件是医患双方都不愿见到的。但是，通过这些案例的学习，我们可以做些努力，我们可以有所改变。
翻译本书的初衷是让更多的人，尤其是政策制定者、医疗行业管理者、教育者、医疗照护实践者，让大家都从案例中了解那些在就医过程中受到伤害的患者及其家属的意见、建议和感受，体会他们的心境，审视医疗照护系统及医护教育系统中现存的或潜在的问题，从错误中学习，从而营造安全文化，帮助医护人员构建患者安全核心能力，促进医疗环境安全。总之，从借鉴到整合再到优化，最终使系统变得更加安全。同时，希望这些案例能让更多的患者及家属更深刻地了解医疗体系的复杂性，了解自己在患者安全中的重要作用，从而能够主动参与保障自身安全，最终才能医、护、患齐心协力，最大限度地避免医疗保健系统内本可避免的类似伤害。
拥有丰富的医学知识和高超的病患照护能力，是否足以成就一名优秀的医务人员？本书将给你最好的答案！
古人云，“过也，人皆见之；更也，人皆仰之。”
倾听患方的声音，不失为医界安全之良策。
从个案思全局，从环节识系统，从错误中学习，安全文化之精髓也。
让我们共同期待一个更加安全的、没有伤害的医疗体系！
因本书案例较多，专业跨度较大，且来自不同文化及医疗体制背景，故翻译难度较大。虽然译者努力求精，仔细求证，仍难免存在疏漏，恳请广大读者批评指正。
李跃荣赵庆华肖明朝
年2月1日
患者安全与刘易斯·布莱克曼
贝拉.贝利的死亡与卡梅伦的道歉
现代“所罗门审判”带给患者安全的影响
来源：患者安全
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇