全程优化、网膜填塞法在腹腔镜急性
上消化道穿孔修补术中的应用
(附98例报告)
刘为民1,伍建锋2,何忠强1,彭志勇1,段祖斌1,梁政河1,黎志伦1
(1.医院,广东 清远,;2.医院)
目的:探讨全程优化、网膜填塞法用于腹腔镜上消化道穿孔修补术的可行性,总结临床经验。方法:回顾分析98例腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床资料,其中十二指肠球部溃疡穿孔30例,胃窦部前壁穿孔68例。结果:本组98例均获成功,无中转开腹。穿孔直径0.3~3.5cm,平均(0.77±0.52)cm。手术时间45~min,平均(87.35±32.10)min,术中出血量3~5ml,术后(2.89±0.91)d排气,术后平均(8.0±2.11)d出院,无手术相关并发症及围手术期死亡。出院后均继续服用抗溃疡及抗菌药物。术后第3周随访并行胃镜检查,未见异常。结论:腹腔镜大网膜填塞修补法治疗胃、十二指肠溃疡穿孔效果肯定,安全可靠,具有良好的临床应用价值。
消化性溃疡穿孔;腹腔镜检查;大网膜
中图分类号:R.6+2 文献标识码:A
Theclinicalapplicationoflaparoscopicneoplastyinacutegastroduodenalulcerperforationwithfulloptimizationandpackingwithgreateromentum:withareportof98casesLIUWei-min1,WUJian-feng2,HEZhong-qiang1,etal.1.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople’sHospitalofQingyuanCity,Qingyuan,China;2.ShitanHospitalofQingyuanCity
Objective:Toinvestigatethefeasibilityoflaparoscopicneoplastyinacutegastroduodenalulcerperforationbyfulloptimizationandpackingwithgreateromentum,andsummarizetheclinicalexperience.Methods:Theclinicaldataof98casesoflapa-roscopicneoplastyinthetreatmentofacutegastroduodenalulcerperforationwereanalyzedretrospectively.Inthisgroup,therewere30casesofduodenalbulbarulcerperforationand68casesofperforationintheanteriorwallofgastricantrum.Results:All98patientsweresuccessfullyoperatedwithoutconversiontolaparotomy.Thesizeoftheperforationvariedfrom0.3cmto3.5cm,themeansizewas(0.77±0.52)cm.Thesurgerytimevariedfrom45tomin,themeanwas(87.35±32.10)min.Thebloodlosswas3to5ml.Themeantimeofpostoperativepassageofgasbyanuswas(2.89±0.91)d,themeanpostoperativehospitalstaywas(8.0±2.11)d.Nooperation-related 随着内科治疗效果的不断提高,需要外科干预的胃、十二指肠溃疡患者相应减少。但在部分偏远地区对溃疡病治疗不正规及不恰当使用非甾体抗炎药,使胃十二指肠溃疡穿孔仍为外科常见急腹症之一。腹腔镜穿孔缝合修补术是大多数外科医师首先推荐的方，但穿孔较大、局部水肿严重致修补处愈合不良发生十二指肠漏仍为潜在风险之一。为,
我们采用改良的大网膜填塞法治疗胃十二指肠溃疡穿孔98例,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组98例患者中男80例,女18例,男女比例:4.44∶1;20~79岁,平均(51.42±14.58)岁。老年患者均有近期服用“头痛散”病史(粤北地区民间常用的一种非甾体抗炎药)。患者均因突发上腹剧烈疼痛并向全腹蔓延入院。85例入院后经腹部X线或CT检查发现膈下有游离气体确诊,另13例影像检查未见气腹征。气腹征敏感度86.73%。其余未见气腹征病例,根据病史、症状及体征高度怀疑消化道穿孔,结合B超检查发现腹腔内积液。急诊腹腔镜探查,明确诊断,并行相应治疗。
1.2 手术方法 全麻下患者取仰卧分腿位,头高脚低20°,术前放置胃管、导尿管,术者、扶镜手立于患者左侧或两腿间,第一助手立于患者右侧。脐下缘穿刺Trocar,作为观察
孔,气腹压力维持在12~14mmHg,探查明确诊断后,分别于平脐孔左上方10cm处做10mm主操作孔、右侧平脐孔稍上方距观察孔10cm处做0.5cm副操作孔,观察肝脏根据其大小决定是否采用第四孔。通过主操作孔置入吸引器,下压胃窦部、横结肠及大网膜,吸尽腹腔积液,顺序为右膈下间隙、右肝下间隙、左膈下间隙,然后用大量温生理盐水反复冲洗上述膈下间隙。注意左膈下间隙,防止损伤脾脏。大量盐水冲洗小肠后改头低脚高位冲洗盆腔,直至吸出液体澄清。用普通圆针带4号丝线缝合穿孔下部,分开两线尾暂不结扎,再次缝合穿孔上缘后将大网膜缝合后缓慢结扎。将第一条缝线在网膜下方绕过网膜将穿孔、网膜一并结扎封闭穿孔。当肝叶较大掩盖穿孔部位影响暴露与缝合时,可于肝下第四孔置入钝头器械,尖端垫一小纱布拨开肝脏,以利暴露与操作。再次用甲硝唑冲洗肝肾隐窝。于盆腔、右肝下间隙放置引流管,分别经右侧两辅助操作孔引出体外。术后胃肠减压、禁食、补液,应用抗生素及制酸药物等治疗。手术24h后经胃管注入生理盐水ml+泛影葡胺液30ml,夹闭胃管30min后行腹部X线检查,了解有无修补处泄露或十二指肠狭窄。出院后继续质子泵抑制剂、抗生素治疗1个月。手术3周后行胃镜检查,并根据结果决定进一步处理方式。
2 结 果
本组98例均获成功,无中转开腹。其中十二指肠球部溃疡穿孔30例,胃窦部前壁穿孔68例。穿孔直径0.3~3.5cm,平均(0.77±0.52)cm;手术时间45~min,平均(87.35±32.10)min;术中出血量3~5ml,术后(2.89±0.91)d排气,术后平均(8.0±2.11)d出院。无手术相关并发症发生及围手术期死亡,术后第3天开始进流食,第6天正常饮食。出院后均继续服用抗溃疡及抗菌药物。手术后3周随访并行胃镜检查,无一例发生胃流出道梗阻及其他手术并发症。术中发现肝脏多发结节1例,后经CT、AFP证实为原发性肝癌广泛肝内转移,患者因个人原因放弃治疗。
3 讨 论
随着腹腔镜手术技术的日益成熟及器械的不断改进,腹腔镜上消化道穿孔修补术已成为穿孔修补术的金标准[1]。但手术操作细节、流程乃至部分原则、观念仍有进一步改进的必要[2]。
3.1 冲洗优先原则 文献报道,穿孔修补术流程一般首先修补穿孔,然后冲洗腹腔[3]。我们认为穿孔患者由于腹腔内感染(图1),渗出液中有大量细菌与毒素,毒素吸收会加速患者从全身性炎症反应综合征向多脏器功能障碍综合征的转变,尽早清除感染性渗液,阻断毒素吸收的源头,可尽快减轻患者全身炎症反应综合征。此外,大网膜覆盖缝合完成后在一定范围内影响冲洗,甚或冲洗时牵拉有撕裂缝线的危险。为此,我们采取自右上腹开始的顺时针方向冲洗腹腔。至于冲洗过程中胃液继续漏出不足为虑。首先,手术冲洗时间一般不过半小时左右,理论上胃液继续漏出量很少,约在30ml;其次,胃液中几乎不含细菌,继续漏出的少量胃液多聚集于肝肾隐窝。只要缝合结束后稍加冲洗即可达到最大程度
的清洁。
3.2 网膜填塞原则 对于局部炎症严重、重度疤痕及穿孔较大的患者,单纯缝合结扎有引起胃流出道梗阻的可能;同时结扎由于张力较大极易因缝线切割使修补失败,甚或导致术后形成胃漏或十二指肠漏。网膜固定填塞克服了上述缺点。本组病例中有两例穿孔直径超过3.5cm且伴有严重疤痕(图2),均顺利恢复。此外,理论上而言由于大网膜血运丰富,容易与穿孔缝合部位形成粘连,不但增加了修补愈合的可能性,即使发生漏也容易使炎症局限,保守治疗成功的可能性大大增加(图3)。
图1 腹腔严重污染图2 穿孔巨大图3 缝合后情况
3.3 早期造影原则 十二指肠穿孔缝合修补术后,由于十二指肠肠腔较窄,且部分患者因长期炎症增生更容易发生十二指肠狭窄、流出道梗阻。此时,如果依据常规判断标准肛门排气、排便即拔出胃管,可使胃腔内压力增高,漏的风险增加。我们于手术24h后胃腔内注入ml生理盐水+泛影葡胺30ml后夹闭胃管30min行腹部X线检查,可以发现十二指肠是否通畅及修补处有无泄漏。此外,Guthrie等[4]报道肠梗阻患者使用泛影葡胺可加速梗阻通畅,缩短胃肠功能恢复时间。本组病例中我们采用低浓度泛影葡胺造影,由于无前瞻性循证医学证据,是否加速了肛门排气尚需进一步研究证实。但本组病例造影后排便时间似明显提前。
3.4 充分引流原则 部分学者主张穿孔缝合后缝合满意可不放置引流[5],放置引流者术后1~2d肛门排气、排便后即拔除引流管[6]。我们认为,胃肠道吻合或修补术后愈合是否良好取决于很多方面,除了缝合技术外还与局部炎症病变程度、有无远端梗阻、全身营养状况是否良好等诸多因素有关。根据创伤后组织增生时间及张力曲线[7],肠道手术后发生漏的高峰时间为3~4d,因此,我们将穿孔修补周围引流管的拔除时间延至术后第5天以后。为防止粘连形成,使用硅胶引流管。本组病例无一例因延迟拔管引起不良后果。
3.5 整体探查原则 腹腔镜的优点之一即通过1cm孔洞可发现整个腹腔内突出于浆膜表面及腹腔内壁表面的病变。完成主要操作后应全面探查腹腔以发现伴随病变。如发现不能解释的异常形态学改变,应进一步行相应的影像学及实验室检查,切不可视而不见延误诊断。本组1例男性患者,术中发现肝脏呈结节性硬化伴有两处突出肝脏表面的白色结节,经术后CT、AFP检查证实为原发性肝癌伴肝内广泛转移。另1例因右下腹痛入院误诊为阑尾炎,腹腔镜探查发现为十二指肠溃疡穿孔,随即在镜下进行修补。充分体现了腹腔镜手术的优越性。综上所述,尽管腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术是比较成熟的技术,但随着我们对外科技术掌握的日渐成熟,仍可发现种种不足。不断应用基础医学成果及相关科学知识完善外科技术、优化治疗流程,仍是外科工作者不断追求的目标。
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第19卷第11期
年11月
腹 腔 镜 外 科 杂 志
JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY
Vol.19,No.11
编者按
急性腹痛是普外科常见疾病，目前诊治多是完全确诊以后进行确定性手术或保守治疗（即非手术治疗）。然而，由于目前诊断水平的限制，往往很多病人做了很多临床检查也得不到确定性诊断，使病人和医生陷入两难境地。为了解决这个问题，我们参考了欧洲外科学会的经验，对高度怀疑外科疾病的病人进行了创伤很小的腹腔镜探查，大约80%左右病人将因此得到确定性诊断，避免盲目检查和等待。经过几年的努力，我们已经取得了初步成绩。此后我们会陆续将我们的经验发表在国内外杂志或期刊上，供同行分享，使更多病人受益。
小编：梁政河
