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14天
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例题23：病例分析
女性，35岁。转移性右下腹痛48小时。 患者48小时前出现上腹及脐周胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。发病8小时后腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀。既往体健，月经正常，无痛经史。 查体：T39℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg。心肺查体未见异常。下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 实验室检查：血常规Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.90，PLT×/L。
答案
例题23答案：病例分析
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例题23
一、初步诊断（4分） 1.急性化脓性阑尾炎（答“急性阑尾炎”得2分）（3分） 2.局限性腹膜炎（1分） 女性，35岁。转移性右下腹痛48小时。 二、诊断依据（5分） 1.急性化脓性阑尾炎： 1）青年女性，转移性右下腹痛，急性起病（1分） 2）体温39℃，下腹部有压痛（1分） 3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分） 2.局限性腹膜炎：下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重（2分）
三、鉴别诊断（4分）女性，35岁。转移性右下腹痛48小时 1.消化性溃疡穿孔（1分） 2.右输尿管结石（1分） 3.急性肠梗阻（1分） 4.右输卵管异位妊娠破裂或卵巢囊肿蒂扭转（1分） 四、进一步检查（4分） 1.尿常规、粪常规（1分） 2.立位腹部X线平片（1.5分） 3.腹部B超及妇科B超（1.5分） 女性，35岁。转移性右下腹痛48小时 五、治疗原则（5分） 1.禁食，维持水、电解质及酸碱平衡（1分） 2.急诊阑尾切除术（2分） 3.抗感染治疗（2分）
例题24：病例分析
男性，65岁。腹痛、呕吐3天，加重伴发热4小时。 患者3天前饱餐后腹痛，腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，未排气、排便。4小时前腹痛加重伴发热，自测体温38.5℃，轻度畏寒。发病以来进少量流质饮食，小便量少。既往5年前曾行胆囊切除术。无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T38.6℃，P次/分。R22次/分，BP/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，右肋缘下可见手术瘢痕，腹部肌紧张（+），压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，移动性浊音（±），未闻及肠鸣音。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb/L，RBC5.1×/L，WBC21.5×/L，N0.85，Plt×/L。血淀粉酶U/L，血钾3.1mmol/L，血钠mmol/L。入院当天尿量ml，尿比重1.。
答案
例题24答案：病例分析
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例题24
一、初步诊断（5分） 1.急性肠梗阻（3分）绞窄性（1分） 2.低钾血症（1分） 男性，65岁。腹痛、呕吐3天，加重伴发热4小时。 二、诊断依据（5分） 1.急性肠梗阻，绞窄性 （1）腹痛、呕吐、停止排气排便3天（1分） （2）曾行胆囊切除术（0.5分） （3）腹痛加重伴发热（0.5分） （4）腹部肌紧张（+），压痛反跳痛明显，肠鸣音消失（1分） （5）血白细胞总数及中性粒细胞比例增加（1分） 男性，65岁。腹痛、呕吐3天，加重伴发热4小时。 2.低钾血症 （1）呕吐（0.5分） （2）血钾浓度低于正常（0.5分）
三、鉴别诊断（3分） 1.急性阑尾炎（1分） 2.急性胰腺炎（1分） 3.消化道穿孔（1分） 男性，65岁。腹痛、呕吐3天，加重伴发热4小时。 四、进一步检查（4分） 1.立位腹部X线平片检查（2分） 2.腹部B超或CT检查（1分） 3.动脉血气分析检查（1分） 五、治疗原则（5分） 1.禁食、胃肠减压（1分） 2.静脉补液，补钾，维持水，电解质、酸碱失衡（1分） 3.急症手术（2分） 4.静脉应用抗生素（1分）
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例题25：病例分析
男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时。 患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进饮食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。 查体：T37.8℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC12.0×/L，N0.85，PLT×/L。
答案
例题25答案：病例分析
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例题25
一、初步诊断（4分） 1.急性弥漫性腹膜炎（1分） 2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）（3分） 男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时。 二、诊断依据（5分） 1.急性弥漫性腹膜炎 （1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失（1分） （2）血白细胞及中性粒细胞比例增高（1分） 2.十二指肠溃疡穿孔 （1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹（1.5分） （2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗（1分） （3）查体：肝浊音界消失（0.5分）
三、鉴别诊断（4分） 1.急性阑尾炎（1分） 2.急性胆囊炎（1分） 3.急性胰腺炎（1分） 4.急性肠梗阻（1分） 四、进一步检查（5分） 1.立位腹部X线平片或透视（2分） 2.腹部CT或B超（1分） 3.血、尿淀粉酶测定（1分） 4.诊断性腹腔穿刺（1分） 五、治疗原则（4分） 1.禁饮食，胃肠减压（1分） 2.补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗（1分） 3.急症手术治疗（2分）
例题26：病例分析
女性，28岁。下腹疼痛2天，加重1天。 患者2天前无明显诱因出现下腹疼痛，无发热，无呕吐、腹泻，医院口服解痉药物，未缓解。1天前腹痛较前加重，以下腹为主，伴恶心。既往体健，月经规律。生育史:1-0-1-1。 查体:T37.6℃，P90次/分，R22次/分，BP/80mmHg。一般情况可，双肺未闻及干湿性啰音。全腹有腹肌紧张、压痛，压痛以右下腹为著，反跳痛（+）。 妇科检查:子宫大小正常，表面光滑，活动。左侧附件区未触及包块，无压痛。右侧附件区可触及一约10cm×10cm大小的囊性包块，张力较高，压痛（+）。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.4×/L，WBC11.2×/L，N0.80，Plt×/L。
答案
例题26答案：病例分析
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例题26
一、初步诊断（4分） 1.卵巢囊肿蒂扭转（3分） 2.急性腹膜炎（1分） 女性，28岁。下腹疼痛2天，加重1天。 二、诊断依据（5分） 1.卵巢囊肿蒂扭转 （1）青年女性，急性起病，以右下腹疼痛为主要症状，伴恶心（1分） （2）全腹压痛，以右下腹为著（1分） （3）妇科检查：右侧附件区可触及一约10cm×10cm大小的囊性包块，张力较高（或者活动受限），压痛（+）（1分） 2.急性腹膜炎 （1）查体：全腹有腹肌紧张，压痛，压痛以右下腹为著，反跳痛（+）（1分） （2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分）
三、鉴别诊断（4分） 1.黄体破裂（1分） 2.急性阑尾炎（1分） 3.异位妊娠（1分） 4.急性盆腔炎（1分） 四、进一步检查（5分） 1.腹部及腹部B超检查（2分） 2.腹腔镜检查（1分） 3.血β-hCG检测、血清CA检测（2分） 五、治疗原则（4分） 1.尽快行手术治疗（3分） 2.抗菌药物治疗（1分）
例题27：病例分析
女性，38岁。下腹痛伴发热2天。 患者2天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热、体温最高39.0℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道出血。自服“阿莫西林”症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期28～30天，经期3天，量中，无痛经。末次月经4天前。 入院查体：T38.9℃，P次/分，R26次/分，BP/60mmHg。营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味宫颈充血，举痛（+），宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛（+）；附件：左侧增厚，压痛（+），右侧未触及明显异常。 实验室检查：血常规：WBC14.0×/L，N0.9。尿妊娠试验（-）。
答案
例题27答案：病例分析
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例题27
一、初步诊断（4分） 急性盆腔炎（4分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（5分） 1.下腹坠痛伴发热（1分） 2.查体：T38.9℃，下腹部压痛（+）。妇科检查：阴道充血，脓性分泌物多，有异味。宫颈充血，举痛（+），颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，压痛（+）；左侧附件增厚，压痛（+）（3分） 3.辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分）
女性，38岁。下腹痛伴发热2天。 三、鉴别诊断（5分） 1.急性阑尾炎（2分） 2.异位妊娠（2分） 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂（1分） 四、进一步检查（4分） 1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药敏试验（2分） 2.妇科B超（2分） 女性，38岁。下腹痛伴发热2天。 五、治疗原则（4分） 1.半卧位休息（1分） 2.静脉滴注广谱抗菌药物，并根据药敏结果调整（3分）
例题28：病例分析
女性，35岁，排便时及便后肛门疼痛6个月。 患者6个月来，常出现排便时及排便后肛门疼痛，疼痛较剧烈，持续可达数小时，逐渐缓解。偶伴大便表面鲜红色血迹。排便时，肛门处有黄豆大小组织脱出肛门外。发病以来，进食正常，睡眠差，大便干结，小便正常，体重无改变。既往体健，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚。双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。截石位肝门6点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬。 实验室检查:血常规：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC7.5×/L，N0.70，Plt×/L。尿常规（-）。
答案
例题28答案：病例分析
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例题28
一、初步诊断（4分） 肛裂（4分） 二、诊断依据（4分） 1.排便时及排便后肛门疼痛，偶伴大便表面鲜红色血迹（2分） 2.查体：截石位，肛门6点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬（2分） 三、鉴别诊断（6分） 1.炎症性肠病（仅答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”均得1分（2分） 2.肛周肿瘤（2分） 3.痔（2分） 四、进一步检查（4分） 1.粪常规检查（2分） 2.必要时麻醉下直肠指诊（2分） 五、治疗原则（4分） 1.排便后1:高锰酸钾温水坐浴，保持肛门清洁（2分） 2.口服缓泻剂，保持大便通畅（1分） 3.必要时手术治疗（1分）
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