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溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种肠道炎症性疾病，主要特点为间歇性复发，好发于40-50岁。主要症状为便血、大便次数增多、腹泻。病变呈连续分布，多起自直肠，累及结肠范围不一。
目前，溃疡性结肠炎的初步诊断主要依靠内镜，气钡双重造影已逐步淘汰。如果结肠镜检查无法到达回盲瓣，CT、MRI以及高分辨超声可协助诊断。CT肠系造影或MRI肠系造影有助于鉴别克罗恩病。
在溃疡性结肠炎早期，病变以充血、水肿为特点（图14），可在粘膜表面形成细颗粒样外观，糜烂可加重粘膜的粗糙程度，水肿与炎症浸润则可导致结肠袋变平。
在进展期，粘膜溃疡出现。溃疡在粘膜层进展，而不会侵及粘膜肌层，形成纽扣样溃疡（图12）。
缓解期的主要特点为溃疡愈合。该期可以形成体积小、沿纵向生长的假性炎性息肉，有时也可出现肿瘤样大息肉（图15a，15b）。
在溃疡性结肠炎慢性期，粘膜萎缩，结肠袋完全消失，形成光滑、僵硬的肠壁轮廓。
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克罗恩病
克罗恩病是一种亚急性或慢性的胃肠道疾病，好发于青年人。主要症状为腹泻、腹痛、消瘦。
初期：起病时为鹅口疮样溃疡，面积小、直径约1-3mm（图16a、16b），可伴表面坏死，后因逐渐累及邻近淋巴结，可在粘膜形成小包块，导致溃疡边缘隆起。溃疡可数周后消失完全，也可以进展为更大的溃疡。
MRI肠系造影与超声检查可选为初步诊断方法。在合适的检查条件下，MRI肠系造影可以呈现克罗恩病肠道的粘膜病变与透壁病变。既往常规的MRI不易发现小溃疡或淋巴样斑块。不过近期研究显示，目前已有MRI可以显示上述病变，堪比传统肠系造影，并能够清楚地呈现克罗恩病典型的跳跃式病变。
进展期：随着炎症的发展，溃疡可逐渐增长、深入肌层，形态上变化多样，既可以汇聚形成大溃疡，亦可以形成网状外观。即使在炎症进展期，肠道内仍散在着基本正常的粘膜区。克罗恩病进展期的肠道病变特点为深溃疡与鹅卵石样外观（图17a、17b、18）。
瘘管样溃疡向下、向两侧进展融合，并被炎性水肿的粘膜隔离，形成了鹅卵石样病变。深溃疡可以穿透固有层、粘膜肌层，形成粘连与瘘管（图19、20a、20b、21、22a、22b）。
放射学检查诊断克罗恩病主要依赖于透壁性病变。放射学方法可以评估粘膜受累深度和肠道外受累区域，从而更好地评估炎症范围。播散至肠壁浆膜层与肠系膜脂肪组织的炎性纤维化反应可以形成砾岩样肿块。以上病变可替代肠袢，节段性压缩肠管。
MRI的T2抑脂序列对于水肿的显像灵敏度高，可识别炎性肿胀的肠壁。在应用对比剂后，克罗恩病的局灶炎症反应可通过病灶增强程度显示（表格8；图23a、23b、24a、24b）。
MRI对于克罗恩病肠外并发症的成像等同于CT肠系造影，优于传统肠系造影。
在炎症消退期，克罗恩病的肠道溃疡缩小，可以出现类似于溃疡性结肠炎表现的炎性息肉（图25）。
在炎症的慢性期，小肠、结肠广泛变形，受累肠段僵直、弹性明显减退，管腔直径可如铅笔般细。肠道节段性狭窄与扩张紧密相邻（图26a、26b）。肠道偏心性病变可表现为向外膨出的憩室样结构（假性憩室）。
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炎症性肠病的鉴别诊断
克罗恩病与溃疡性结肠炎的诊断均需建立在除外其它回结肠病变的基础上。许多疾病在临床症状、内镜表现、影像学征象方面具有类似于克罗恩病或溃疡性结肠炎的特征（表9）。放射学检查不适用于诊断肠道细菌、病毒或寄生虫感染。
伪膜性结肠炎
伪膜性肠炎以在局限坏死的肠壁周围牢牢附着糠皮样伪膜为特点。这种病变是由于肠道内厌氧性难辨梭状芽孢杆菌释放毒素所致。伪膜性肠炎常发生于使用抗生素的患者；也可发生于应用细胞抑制疗法的患者，这些患者因为重金属中毒、缺血性肠炎、或肠道肿瘤所致狭窄而接受这项治疗。CT和MRI可显示结肠壁明显水肿增厚（图27a、图27b）。当然，内镜检查与活检、难辨梭状芽孢杆菌的培养与毒素水平测定，是诊断该病更为有效的手段。
缺血性结肠炎
缺血性结肠炎的致病基础为血流循环紊乱，可因继发细菌感染加重。轻度缺血性病变可仅引起肠道功能紊乱，重度病变则可引起肠壁坏死。完全性缺血可导致急性肠梗死，而部分性缺血则导致缺血性结肠炎。该病主要引起节段性肠道病变，主要累及结肠脾区，该部位为肠系膜上动脉与肠系膜下动脉供血的交界区。
在急性期，肠壁内血肿可引起腔灶性坏死、肠腔缩窄、结肠袋消失。而在病程晚期，则可出现肠道节段性狭窄。继发于动脉炎或淀粉样变性的缺血性结肠炎极为罕见。
MDCT可以检测肠系膜动脉血流阻断、静脉回流受阻，并在断层显像上显示肠壁增厚、肠腔狭窄，是诊断肠道缺血的重要方法。
放射性结肠炎
腹部或腹膜后放疗可导致结肠或小肠的放射性损伤，损伤程度与放疗剂量及患者个体敏感性有关，临床症状可在放疗后数年发生。该病急性期主要表现为肠道溃疡，晚期可出现纤维化引起肠道狭窄，远期并发症为瘘管形成。
急性憩室炎
约20%存在憩室的患者发展为憩室炎。其主要原因为粪块坎顿其中至粘膜炎症。尽管本病的基础在于憩室的炎症，但严格来讲应称之为憩室周围炎。因本病常合并浆膜层、结肠周围脂肪组织以及周围腹膜的炎症及纤维化。一般来说，憩室穿孔后会被包绕形成或大或小的脓肿，最终包绕结肠导致结肠狭窄。
瘘管往往在穿孔包绕处或脓肿形成处与周围器官（尤其是膀胱）或者组织间形成
诊断
通过内镜即可以诊断憩室。但急性当憩室炎发作时往往不适于内镜检查。一是由于在急性憩室炎时内镜检查过于疼痛，二是内镜检查不能观察憩室周围炎。
目前憩室炎的主要诊断方法为横断面成像。轻型病例可通过超声诊断，当怀疑存在并发症时常需要进行CT检查（图30、31）CT可以显示肠壁厚度以及憩室周围的病变情况，以进行憩室炎的分期。在个别病例中，憩室炎可能会与肿瘤混淆，尤其是在穿孔的情况下。
白塞氏病
这一病因不明的少见病一口腔、生殖器阿弗他溃疡及眼炎为主要表现。胃肠道表现主要为水样泄或便血伴不同程度的腹痛。其炎症表现及典型粘膜改变与克罗恩病完全一致。白塞氏病的溃疡周围包绕正常粘膜，类似于穿孔的表现。主要好发于回盲部。克罗恩病有时也可出现阿弗他溃疡表现。白塞与其鉴别的主要点在于很少出现全层炎症、纤维化、狭窄。
嗜酸性胃肠炎
这一疾病以外周血嗜酸性粒细胞增多以及肠壁内嗜酸性粒细胞浸润为主要特点，可累及结肠导致水样泄或血便。病变主要集中在升结肠及回肠末端，主要需与克罗恩病相鉴别
硬皮病
硬皮病偶可累及肠道导致腹痛及腹泻，放射学检查可见结肠变直变短，结肠袋消失，类似晚期结肠炎表现。
药物性肠炎
许多药物均可导致小肠及结肠病变。其中不少药物可引起血管收缩进而导致缺血性改变
淋巴瘤
原发性胃肠道淋巴瘤约占所有小肠恶性肿瘤的1/5，作为小肠最常见的肿瘤，这些肿瘤的生物学特征、预后以及治疗方案与原发于节内的淋巴瘤不同
其放射学表现多种多样。大范围累及的病例在与克罗恩病鉴别时常比较困难。最特征的表现为大面积肠壁均明显增厚(图32a、32b)。
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炎症性肠病的合并症
炎症性肠病可合并许多皮肤及血管的炎症性疾病，包括结节性红斑、坏疽性脓皮病。而传统放射学检查或其他断层扫描常会发现病变还可累及肾脏、输尿管、胆道系统、骨骼系统及神经系统。除此，克罗恩病还可合并血管炎、凝血系统障碍、血栓性并发症（图33）、造血系统疾病、淀粉样变、肺部病变、代谢疾病及胰腺疾病（表10）这些合并症部分与肠道的炎症病变情况平行，但也可能是某种代谢疾病同时引起回肠末段病变或是由药物诱发。
大部分关节炎可以被识别，通过传统放射学检测手法，其病因也常常可明确（图34）。对于有疑问的案例（可疑骶髂关节炎）可选择MRI进一步明确。骨密度测定可明确是否存在骨含量减少。肝、胆道系统、胰腺则可通过CT或MRI评估。
对于可疑胆结石，超声检查常已足够对于PSC的诊断，目前推荐的基础检测手段为MRCP，对于不明确的病例，还可进一步完善有创的检查，包括ERCP、PTCD等（图35）。
泌尿系统的疾病通过B超、CT、MRI基本可以诊断，既往所应用的静脉尿路造影已基本被取代（图36）。
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总结
尽管有很多相同的特征，克罗恩病与溃疡性结肠炎在临床表现、并发症类型以及预后方面都有很多不同。在很多病例中通过详细的病程观察是可以明确诊断的。有些时候因为感染性肠炎的存在及反复，为疾病鉴别制造了困难。一般来说内镜及放射检查常可鉴别两种疾病。大约有70-80%的病例可通过放射学检查鉴别。当病变仅局限于结肠时最难鉴别。
克罗恩病有80%累及回肠末端，这是诊断的要点。回肠末段溃疡不会出现在溃疡性结肠炎中。另一项高度提示克罗恩病的特征是溃疡周围包绕正常肠粘膜。
诊断时除了明确疾病的种类，还应包括炎症的程度。
超声检查常常先于内镜检查给出初步诊断，进一步的检查包括内镜及病理。
通过病理最终确诊疾病往往是不现实的。事实上，在两种IBD中并没有单纯的病理学诊断标准。其决定性的病理形态学特征常常由放射学指标提供。例如，克罗恩病的透壁性炎症可通过放射学检查发现。炎症活动不光可从粘膜表面颜色判断，还可从肠道缩短，肠壁增厚、瘘管形成、炎性假瘤以及脓肿形成来判断。
对于小肠检查，传统的小肠造影基本已被CT加MR代替，MDCT可以发现一些急性并发症包括脓肿形成和穿孔。
小肠及结肠的放射学检查以及内镜检查在IBD的诊断中都是需要的。具体的价值视临床疑问所决定。
致谢
诚挚医院刘玉兰IBD团队的齐清怡、张新羽医生对此手册的翻译，彭涛、苏琳医生对本手册的校稿
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