腹痛

1.定义

多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛性质和程度，既受病变性质和病变严重程度影响，也受神经和心理因素影响。急性腹痛起病急、病情重、变化快，轻者可呈自限过程，重者可危及生命。慢性腹痛起病慢、可反复发作，病因不明者，病程可迁延。在同一或多个病因作用下，急慢性腹痛可交替发生

2.病因及鉴别诊断

（摘自第九版内科学P）

急性

慢性

脏器炎症、脏器阻塞或扩张（结石、梗阻）、脏器扭转、DKA

脏器破裂、腹膜炎、血管阻塞、腹壁及胸腔疾病所致牵涉痛（AMI、心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎等）、全身性疾病（腹型过敏性紫癜、尿毒症等）

消化道运动障碍、脏器包膜牵张（肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等）、肿瘤浸润与压迫

3.机制

定位

程度

其他

内脏性

不确切，接近腹中线

感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛

常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状

躯体性

准确，可在腹部一侧

剧烈而持续

可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化而加重

牵涉性

明确

剧烈

压痛、肌紧张及感觉过敏

（摘自第九版诊断学P32）临床上不少疾病腹痛涉及多种机制，如急性阑尾炎：

内脏性

早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐

牵涉性

随着疾病进展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点

躯体性

当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴压痛、肌紧张及反跳痛

4.临床表现

4.1腹痛部位

一般腹痛部位多在病变所在部位。弥漫性或部位不定者见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、血卟啉病、铅中毒等

4.2诱发与缓解因素

胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克可能是肝脾破裂；进食或服用抑酸药可缓解的上腹痛多与高胃酸分泌有关；解痉药可缓解的腹痛多与平滑肌痉挛有关；呕吐后可缓解的上腹痛多与胃十二指肠病变引起

4.3腹痛性质和程度

腹痛程度在一定意义上可反映病变的轻重

中上腹持续性隐痛

多为慢性胃炎或胃十二指肠溃疡

突发上腹剧烈刀割样痛或烧灼痛

多为胃十二指肠溃疡穿孔

上腹部持续性钝痛或刀割样痛呈阵发性加剧

多为急性胰腺炎

持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直

急性弥漫性腹膜炎

阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人辗转不安

胆石症或泌尿系统结石

阵发性剑突下钻顶样疼痛

胆道蛔虫症典型表现

隐痛或钝痛

多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起

胀痛

可能为实质性脏器包膜牵张所致

绞痛

多由空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起

（以上摘自第九版诊断学P33）

4.4发作时间

餐后痛

胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良

周期性、节律性上腹痛

胃十二指肠溃疡

月经来潮

子宫内膜异位者

月经间期

卵泡破裂者

4.5与体位关系

胃食管反流病烧灼痛

卧位或前倾位时明显，直立位时减轻

胰腺疾病

仰卧位时明显，前倾卧位或俯卧位时减轻

5.伴随症状

5.1伴发热、寒战：提示炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染

5.2伴黄疸：可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛、黄疸

5.3伴休克同时有贫血：可能是腹腔脏器破裂（如肝脾破裂或异位妊娠破裂）；无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等，腹腔外疾病如AMI、大叶性肺炎也可出现腹痛与休克

5.4伴呕吐、反酸：提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃十二指肠溃疡或胃炎

5.5伴腹泻：提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤

5.6伴血尿：可能为泌尿系统疾病如泌尿系结石

6.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）食物？受凉？

（症状本身）腹痛性质？腹痛程度？腹痛部位？腹痛时间？与进食、排便、月经的关系？腹痛与体位的关系？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）发热、寒战？贫血、休克？黄疸？反酸、呕吐？腹泻？血尿？

以上均归纳于第九版诊断学

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