随着30个DRG付费试点城市名单的公布，意味着未来几年，我国医保将逐渐推行DRGs付费。而此种医保付费模式要求医疗机构有规范的诊疗流程、具备较强的病案编码人员及健全的病案管理制度等。其中，病案首页填得是否规范，医院医疗质量管理、日常监管与评价。今年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首页医院绩效考核中。
关键词：病案首页的书写规范、填写难点、DRGs数据指标
病案首页的重要性病案首页的概念
病案首页信息是针对住院患者的一份完整的简要病历资料，也是医疗纠纷、社会保险、伤残等级评定、商业保险等重要原始法律依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。
病案首页的应用
统计指标
反映了医疗工作效率、医疗安全质量（病种、手术、费用等）
医改监测
县域住院率、异地住院病人流向分析、分组诊疗等
管理评价
医院评审、国家级或省级区域医疗中心、重点专科申报、医院精细化管理、DRGs（疾病诊断相关分类）管理、医院绩效评价
医疗付费
单病种分值结算（诊疗信息——ICD编码——经济）、DRGs支付
病案首页的重要性
1.为重要的医疗统计信息来源
病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
2.为医疗费用支付提供诊疗依据
包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、商业医疗保险等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，这些信息是医疗付费的依据。
3.为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件
病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。
4.为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科学研究提供客观的资料。
首页数据与DRGs数据指标的关联性DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页。疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。病案首页的每一个数据项均可能影响到DRGs数据值与评价结果。
关联如图：
首页数据质量改进与DRGs数据指标映射关系
质控关键点举例：
1、新生儿年龄、新生儿体重：
影响指标MDC组数（增减），DRGs组数（增减），入组率（增减），总权重（增减）；
2、诊断1+4模式：
影响指标DRGs组数（增减）、CMI指数（增减），总权重（增减）；
3、手术编码1+3模式：
影响指标DRGs组数（增减）、CMI指数（增减），总权重（增减）；
4、死亡病历编码专家督查：
影响指标中低死亡率（增减），CMI指数（增减）；
5、疑似未入组检查：
影响指标入组率（增减），总权重（增减）。
病案首页的书写规范病案首页的书写规范
真实性：反映实际；
规范性：符合标准；
逻辑性：首页项目间要求逻辑审核，如有手术费必须填写手术信息；
完整性：不缺页、漏项；无漏报记录；合并症、并发症；
准确性：符合主要诊断选择原则；主要费用分类；手术编码；疾病编码；
病案首页质量主要缺陷
常见缺陷：入院病情、入院途径、病例分型、诊断信息、切口愈合、离院方式、择期手术、手术级别、手术信息、血型、抢救等……
病案首页填写难点病案首页基本信息
身份证号码需要采集完整，没有身份证的居民填写能代表身份的证件号码，外籍人士填写护照号码。填写现住地址避免出现这些这些情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“
详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配。此外，注意所有的漏填项目。诊治信息-诊断
a.诊断要素构成
多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分，详细正确的诊断，才有准确的编码。
b.主要诊断
指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其他影响健康状态的因素。尤其注意：患者一次住院只能有一个主要诊断！
c.主要诊断的选择原则
1、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
案例评析：5月男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病理性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。
2、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
案例评析：本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。
3、以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
案例评析：患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
4、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
案例评析：患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。根据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
5、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
案例评析：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
6、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
案例评析：该病例为心脏淀粉样变性所致呼吸循环衰竭，应以疾病本身为主要诊断；呼吸循环衰竭疾病为晚期并发症，不应作为主要诊断。
7、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
案例评析：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
8、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
手术名称
手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
主要手术选择原则——与主要诊断相似
--技术难度最大
--过程最复杂
--风险最高的手术
填写在首页手术操作名称栏中第一行首页手术和操作填写顺序
--手术优先
--治疗性操作（创伤性优先）
--诊断性操作（创伤性优先）
手术切口、手术愈合分级
根据卫生部《卫医政发〔〕84号》的通知，切口类别及愈合等级如下：
Ⅰ类切口即无菌切口
手术未进入炎症区，术中未违反无菌操作原则以及未进入呼吸、消化及泌尿、生殖道等的手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。如：颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。
Ⅱ类切口即可能污染的切口
手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。
Ⅲ类切口即污染切口
即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口，术中无菌状态遭受严重破坏。如：各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎，开放性心脏按摩或胃肠手术其内容物溢出至伤口等。
0类切口
其中0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
愈合分级：
甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。
乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。
丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。
其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
住院过程信息
A、入院途径
入院途径可看出收治患者的构成比：
--急诊、门诊：医院处理急诊与门诊的能力；急诊科医生或非正常上班时间收治的病人的入院途径应填急诊。
--其他医疗机构转入：医院承接下级医院转诊病人的能力。凡是近期在其他医疗机构就诊后才入住的入院途径应填其他医疗机构转入。
--其他：医院产科分娩的新生儿入住后的新生儿病区。
B、抢救
指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救人）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。而病案首页抢救次数医院抢救成功率的唯一数据源。
C、入院病情
指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
D、病例分型
分为四个级别：“一般”、“急”、“疑难”、“危重”。
E、离院方式
医嘱离院（代码为1）--医嘱转院（代码为2）--非医嘱离院（代码为4）--死亡（代码为5）--其他（代码为9）
F、血型
指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病案资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。“Rh”根据患者血型检查结果填写。注意：如本次住院产生了血费，血型必须填写。
综上所述，为了提高病案首页采集质量，需防止低级错误、减少误诊漏诊、确保诊断的手术信息的完整精确、医院的诊治水平，使新病案首页信息更好的服务于各个部门与领域。
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-文章由英慈IHG编辑整理-
参考资料：《卫生部关于修订住院病案首页的通知》、
医管界、医有数
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