摘要：小肠是人体消化、吸收和分泌的主要场所，成人约5～7m，占消化道总长度的70%～75%，小肠疾病(SBDs)发病率低，仅占胃肠道疾病的1%～4%。近年来，随着检查手段的更新，SBDs确诊率较前明显提高，本文就国内外常见SBDs临床特点及研究现状作一综述，为小肠疾病临床诊断及治疗提供参考。
小肠疾病(SBDs)发病率低，仅占胃肠道疾病的1%～4%，由于其病因复杂、起病隐匿、症状和体征不典型及传统检查手段受限，确诊率低，极易漏诊和误诊。近年来，随着胶囊内镜(CE)、小肠镜、CT小肠灌肠造影(CTE)、MR小肠灌肠造影(MRE)等检查手段的出现，SBDs确诊率较前明显提高。本文就国内外关于SBDs临床特点及研究现状作一综述。
01常见小肠疾病
SBDs病种复杂，临床表现多样，常见SBDs主要包括以下3类:出血性、炎症性及肿瘤性病变。
1.1小肠出血
小肠出血相对罕见，包括大多数不明原因消化道出血(OGIB)，41%～75%的OGIB由小肠疾病引起，可分为显性和隐匿性小肠出血。年Gerson等提出用小肠出血替代以前OGIB，OGIB保留给无法识别胃肠道出血部位者。临床上以显性出血多见，且早期检出率更高，研究表明，出血3d内行CE能发现44.4%的出血和27.8%血管性病变，10d后其可从87.5%降低到11.1%。CE对OGIB患者诊断率为65.6%，其中再出血率为28.6%，Tan等研究表明，高龄、阳性CE检查结果、血红蛋白超过7g/dl、非特异性治疗和抗凝、抗血小板或非甾体抗炎药物(NSAIDs)使用均与再出血相关，在CE结果阴性患者中，慢性肝炎与再出血相关。韩国某研究表明，OGIB患者年龄为(54.6±17.5)岁，其中66.1%为男性，溃疡/糜烂占64.7%，既往有NSAID、抗凝或抗血小板药物服用史者为41.8%，最终诊断药物性肠病者占60.0%。印度某研究表明，以溃疡/糜烂(70.3%)最常见，其中克罗恩病(CD)占18.9%，NSAID相关性肠病5.4%，其次是肿瘤(21.6%)、血管发育不良(8.1%)。意大利某研究显示，OGIB原因依次是血管发育不良、溃疡和狭窄、糜烂、肿瘤、息肉，其中溃疡/糜烂例患者中，53例患有CD，48例为NSAIDs引起。西班牙某研究表明，小肠血管病变、炎性病变、息肉、肿瘤等都可引起OGBI，以血管性病变最常见。
国内研究结果，Chen等研究表明，OGIB常见的原因是小肠肿瘤(24.9%)、CD(20.9%)和血管发育不良(19.2%)。陈硕等研究表明，占位性病变(21.26%)最常见，其次为血管病变(15.46%)、小肠憩室(9.18%)、溃疡(5.8%)、钩虫感染(2.42%)。杨玉堂等研究表明，血管病变(25.5%)为最常见的原因，其次为非特异性炎症10.5%、占位性病变9.5%、溃疡性病变9.0%。汪姝君等研究表明，最常见的出血原因是糜烂和溃疡(26.1%)，其次为血管性病变(15.1%)、息肉和肿瘤(12.8%)。
1.2小肠炎症性疾病
小肠炎症性疾病包括自身免疫性肠病、放射性肠炎、感染(如结核病，耶尔森氏症)、淋巴增生性疾病、局部缺血性肠炎等，病理表现可为糜烂、溃疡、炎性息肉等，患者可出现腹痛、腹泻、出血、缺铁性贫血、吸收不良、体重减轻、梗阻等各种症状，根据国内外研究，小肠炎症性疾病最常见病因包括CD和NSAID相关性肠病。CD是一种慢性炎症性肠病，可累及整个消化道，约30%～50%的CD患者小肠受累，10%～30%仅累及小肠。Tun等研究表明，在小肠镜确诊的60例CD患者中，47患者表现为溃疡，11例为狭窄，2例为黏膜异常。Sato等研究例CD患者，结果表明，81%的患者表现为炎症，其次为狭窄14%、瘘管形成5%，其中狭窄为最常见的手术原因，38.3%患者空肠受累，16.1%结肠受累，45.6%回肠受累。Chen等研究表明，即CD患者最常见的临床表现为溃疡，青年多发，回肠受累最常见。NSAIDs引起的胃和十二指肠溃疡较多见，也可致空回肠黏膜异常，如炎症、溃疡、穿孔、绒毛萎缩等。有研究表明，16例服用NSAIDs患者中，75%伴有小肠损伤，其中31.3%是轻度黏膜损伤，43.7%伴有重度损伤，对照组中仅有11.76%伴有轻度黏膜损伤。Watanabe等研究表明，服用NSAID超过3个月的例患者中，25%有轻度损伤(轻度糜烂)，27.8%伴有严重损伤(大糜烂或溃疡)和血红蛋白水平明显降低，且老年患者和抑酸剂(包括质子泵抑制剂和H2受体阻断剂)使用与重度NSAID相关性肠病的发展相关，即NSAIDs是小肠损伤的危险因素。
目前国内外对小肠炎症性疾病构成研究甚少，Lim等研究表明，小肠炎症性疾病以非特异性溃疡(27.3%)、非特异性糜烂(22.3%)最常见，其次为CD(21.6%)、NSAID相关性肠病(18.5%)，白塞病(2.4%)、小肠结核(1.2%)、放射性肠炎(1%)、缺血性肠炎(0.5%)较少见。
1.3小肠肿瘤
小肠肿瘤是一种罕见疾病，起病隐匿，早期诊断困难，Siegel等研究表明，美国小肠肿瘤发病率约占所有癌症的0.5%～0.6%，死亡率约占所有癌症死亡率的0.2%。Wang等研究表明，我国小肠肿瘤发病率逐年增长，其中以十二指肠壶腹部最常见，约38.6%，非壶腹部36.8%，回肠15.8%，空肠8.8%。俞利结等研究表明，小肠恶性肿瘤男性较多见(男/女，1.54∶1)，十二指肠壶腹部肿瘤和小肠腺癌患病率与年龄正相关，而非壶腹部肿瘤、空回肠肿瘤、小肠肉瘤和小肠类癌40岁后患病率明显升高，60岁后呈下降趋势。Weiss等研究表明:－年小肠恶性肿瘤以腺癌(45%)最常见，其次是类癌(29%)、淋巴瘤(16%)和肉瘤(10%)，在年时，类癌的发病率增长约50%。年美国癌症数据库表明，小肠类癌超过腺癌。Disibeyaz等研究表明，以间质瘤最多见。Wang等研究表明，我国小肠腺癌、间质瘤和其他肿瘤分别为82.4%、12.3%和5.3%。腺癌和间质瘤以空肠多见，其他少见肿瘤主要位于回肠;黑色素瘤是小肠最常见的转移瘤。
小肠肿瘤临床表现不典型，研究表明，87.7%有临床症状，其中70.2%伴有胃肠道症状:腹痛(45.6%，尤其位于十二指肠壶腹部患者)、恶心呕吐(19.3%)、腹胀(15.8%)、胃肠道出血(12.3%)、停止排便排气(10.5%)、反酸呃逆(7.0%)、腹部肿块(3.5%)、腹泻(1.8%)。小肠腺癌好发于十二指肠壶腹部，常表现为梗阻性黄疸、发热和恶心呕吐，确诊最早;小肠肉瘤在空回肠多见，以消化道出血和腹部肿块多见;小肠类癌多见于十二指肠，常伴有肝炎病史，主要表现为腹胀，确诊最晚;小肠间质瘤以腹泻多见;十二指肠非壶腹部肿瘤常见恶心呕吐和腹胀，壶腹部肿瘤常见梗阻性黄疸和发热，确诊较早，常伴有胆结石病史，空回肠肿瘤常见消化道出血和腹部肿块，确诊较晚，常伴有结直肠息肉病史。Lim等研究表明，例小肠肿瘤性病变患者中，以非肿瘤性息肉最常见(97例)，其次为黏膜下肿物(例)、恶性肿瘤(35例)、淋巴样增生(19例)、淋巴管扩张(12例)、腺瘤性息肉(9例)、淋巴管瘤(1例)。目前其最常见病理类型结果尚不一致，我国以恶性肿瘤间质瘤多见。
小肠其他少见疾病，包括肠管发育异常、黑斑息肉综合征、先天性肠扭转不良、吸收不良综合征等，目前国内外关于其流行病学特点及临床特点分析研究较少，本文不再综述。
02
SBDs在不同年龄人群中的分布情况
我国台湾地区某研究表明，小肠出血患者中，＜30岁患者以Meckels憩室(17.7%)最常见，其次是非特异性溃疡(11.8%)、血管发育不良(5.9%)、肿瘤(5.9%);30～65岁年龄组，以非特异性溃疡(26.9%)最常见，其次为肿瘤(23.1%)、血管发育不良(19.2%);＞65岁年龄组，血管发育不良(27%)最常见，其次为非特异性溃疡(13.5%)、肿瘤(5.5%)、小肠憩室(5.4%)。Tao等研究表明，各类SBDs患者中，肿瘤、良性溃疡、息肉、钩虫感染多见于14～45岁，隆起病变常见于5～59岁，脂质色素沉着好发于14～45岁和46～59岁，血管畸形见于60～74岁，空肠多见;淋巴瘤常见46～59和60～74岁，炎症性病变多见于14～45和46～59岁，憩室多见于14～45岁，OGIB多见于46～59岁，回肠多见;不确定狭窄多见于31岁，以十二指肠多见。Chen等研究表明，在青年组中，以CD检出率最高，其次是肿瘤和非特异性肠炎;老年组以肿瘤最常见，其次是血管扩张。
03
总结
总之，随着CE、CTE、小肠镜等技术的不断更新，SBDs诊断率、确诊率较前明显提高，国外以溃疡、血管性病变多见，我国以小肠炎症性疾病、肿瘤多见，临床表现以OGIB、腹痛多见，老年人以肿瘤、血管扩张多见，青年人CD发生率最高，整体发病率回肠多于空肠。但目前国内外关于SBDs流行病学资料报道较少，多为散在性、小样本、单中心资料，存在偏倚，因此，需进一步研究SBDs的疾病类型、病理类型及各疾病构成等，为SBDs临床诊治提供指导。
作者：宋彩霞马强（宁夏医科大学临床医院消化科）
来源：《中国临床研究》年3月第31卷第3期
转自：图书馆
