第
7
周
-石河子大医院尚国臣医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃体窦交界大弯侧偏后壁可见一大小约0.4cm×0.4cm的颗粒样病变（活检一块）。胃窦部粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（于胃窦后壁活检一块），幽门充血水肿。十二指肠球部局部粘膜粗糙。十二指肠乳头肿大、隆起。表面粘膜上完整。余所见十二指肠未见异常。
内镜诊断：
“肝神经内分泌肿瘤外院术后半年”
1、十二指肠乳头肿大隆起，建议超声内镜检查。
2、胃体窦交界颗粒样病变（性质待病理）。
3、慢性浅表性胃炎，胃窦为主（性质待病理），Hp（+）。
心得体会：
根据WHO()消化系统肿瘤组织学分类，壶腹部肿瘤分为上皮性肿瘤、癌、间叶性肿瘤、继发性肿瘤等类型。而壶腹部癌中，根据组织起源不同，又可细分为17种类型的癌，常见的为腺癌、鳞癌、鳞腺癌、未分化癌等。其中十二指肠乳头的神经内分泌癌(NEC)十分罕见，可分为大细胞NEC和小细胞NEC，国内仅有极少的个案报道。
神经内分泌癌是指肿瘤细胞可以表达某些神经标志物，并且具有内分泌特性和表型，是一种低分化、高度恶性的肿瘤，由小或中等大的细胞构成，弥漫表达神经内分泌分化的广泛标志物(SYN或CGA)，核不典型明显，分裂象多见。壶腹周围占位主要表现为胆道下端梗阻及局部压迫症状，患者常出现黄疸、上腹部隐痛、纳差、乏力等症状，肿瘤较大或患者较瘦时偶可触及包块。术前一般只能进行影像学诊断(B超、CT或超声内镜)，很难进行病理学诊断。
原发性十二指肠乳头癌在壶腹周围癌中相对预后较好，但仍有明显转移倾向，可以局部转移，也可以向肝脏等远隔器官转移。小细胞NEC约占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～1.0%，可发生于不同的器官且临床表现不同，行根治性切除术也不能改变快速发展的临床进程，多数患者因局部淋巴结转移或肝脏转移而在2年内死亡。
肝脏神经内分泌肿瘤在临床上比较少见,原发性的肝脏神经内分泌肿瘤更为少见,临床症状及影像学检查上缺乏特异性,而又由于NET具有同源性所以他与肝脏转移性的NET在病理学及血清特异标志物的检测发面也缺乏特异性.因此必须结合多方面的检查手段,排除有肝外原发灶的存在才能诊断。
此患者肝神经内分泌肿瘤术后半年，此次内镜检查发现十二指肠乳头肿大隆起，不能排除十二指肠乳头转移瘤可能，需完善超声内镜、腹部CT等检查进一步明确诊断。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端15cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘4-8cm直肠可见一大小约4.5cmX3.5cm的侧向发育型息肉，占据管腔约1/3周，病变宽基无活动性，表面粘膜粗糙充血，病变中央可见一大小约1.0x1.2cm息肉样隆起。余直肠粘膜充血、略粗糙。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。外痔。
内镜诊断：
直肠侧向发育型息肉（距肛门缘4-8cm），建议行超声内镜检查，可考虑行内镜下治疗。
心得体会：
大肠侧向发育型肿瘤（LST），最早于年由日本学者Kudo提出，它是结直肠的一种特殊平坦型病变，直径＞1cm，倾向于沿肠壁侧向生长或环肠壁生长，而不是向肠壁深部垂直生长。LST形态多样，病理亚型较多，常规内镜下很容易漏诊。
LST与结直肠癌关系密切，随着病变直径增加，黏膜下浸润癌的发生率为4.4%～20.6%，其中混合结节型和假凹陷型恶变率较高。年Kudo根据内镜下形态将LST分为颗粒型(granulartype，LST-G)和非颗粒型(non-granulartype，LST-NG)，前者表面有均一或不均一结节，后者表面光滑。
LST-G分为均一结节型(homogeneoustype，LST-GH)和混合结节型(nodularmixedtype，LST-GM)。LST-NG分为平坦隆起型(flatelevatedtype，NG-F)和假凹陷型(pseudodepressedtype，NG-PD)。但LST-GM有多种形态，有时LST-GH和LST-GM很难区别，Shigita等提出根据颗粒和结节的大小。
LST-G可分为以下三型:1型，形态均一的颗粒中含有均一的直径＜5mm的小结节；2型，颗粒和直径5～10mm的小结节混合存在；3型，合并直径≥10mm的大结节。近年来，Miyamoto等提出“skirt”的概念，主要见于直肠LST-GM，内镜下具有以下特点:①见于LST病变边缘;②表现为几乎没有隆起的扁平病变;③可见宽广小凹。“skirt”是一种新发现的病变，有别于增生性息肉和低级别异型增生。普通内镜很难发现“skirt”，而“skirt”的出现预示内镜下治疗后局部有复发可能。
LST为平坦型病变，内镜下可能仅见到病变部位黏膜形态异常、色泽轻度发红或苍白、血管网不清或消失、黏膜易出血或无名沟中断。对可疑病变进行0.4%靛胭脂或0.05%结晶紫染色，再使用放大内镜将图像放大到75～90倍进行pit分型，可通过腺管开口形态判断病变是否具有侵袭性。放大内镜下腺管开口类型对鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变意义重大，同时还可以大致判断浸润深度。
LST由于形态特殊，内镜下治疗较其他带蒂、亚蒂及较小的息肉困难，原则上，没有淋巴结转移或淋巴结转移风险低采用内镜技术可以完整切除，残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。结肠镜检查一旦发现LST，不主张组织活检，因为组织活检不能反映病变全貌，还有可能导致病变组织与黏膜下层或肌层粘连，给随后的内镜下治疗造成困难。
肠壁浸润深度影响LST的治疗，对于颗粒型出现大结节或凹陷及非颗粒型LST，有黏膜下浸润和多灶浸润的风险，应该行内镜下整块切除。
第
7
周
-医院高峰医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门粘膜充血、略粗糙(活检1块)。胃底及胃体未见明显异常。胃窦可见一溃疡型病变，病变主要位于小弯侧及后壁，病变溃疡底深且覆以白苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(活检6块)幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
胃癌(性质待病理)病变主要位于胃窦小弯侧及后壁
贲门粘膜充血、略粗糙(性质待病理)
慢性萎缩性胃炎，以胃窦为著，HP（++）
胃癌（gastriccarcinoma）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。
病因:
1.地域环境及饮食生活因素,胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。
2.幽门螺杆菌(Hp)感染:我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌。
3.癌前病变:胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。
4.遗传和基因:遗传与分子生物学研究表明，胃癌患者有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。
分类
1.按大体形态分类
（1）早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌，按肉眼形态可分为隆起型、平坦型和凹陷型。
（2）进展期胃癌是指癌组织浸润深度已超越黏膜下层的胃癌，又可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。
2.组织病理学分类,可分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等，绝大多数是胃腺癌。
3.按发病部位分类,可分为胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌等，不同部位的胃癌决定手术术式的不同。
临床表现
早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。当肿瘤破坏血管后，可有呕血、黑便等消化道出血症状；如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛；如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象；肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸；远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
胃癌的扩散和转移有以下途径：
1.直接浸润:贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。
2.血行转移:发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。
3.腹膜种植转移:当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。腹膜种植最易发生于上腹部，肠系膜上。直肠、膀胱处的种植是胃癌晚期的征象。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性胃癌患者可发生卵巢转移性肿瘤。
4.淋巴转移:是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。
1.X线钡餐检查
数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。
2.纤维胃镜检查
直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。
3.螺旋CT与正电子发射成像检查。
4.肿瘤标记物
诊断
病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点，且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变，即可临床诊断胃癌，但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。
治疗
1.手术治疗：
（1）根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。
（2）姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。
2.化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。
3.靶向治疗
4.其他治疗
胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；
5.支持治疗。
预防
1.改变饮食结构，多食蔬菜、水果，豆类食物和牛奶，鲜鱼、肉、蛋。提倡食用大蒜、绿茶。
2.改变不良饮食习惯，避免暴饮暴食，三餐不定时；进食不宜过快、过烫、过硬；少食熏腌食品，避免高盐饮食。
3.少饮烈性酒，不吸烟。
4.做好粮食的防霉去霉工作，保护食用水的卫生。
5.积极治疗胃溃疡、慢性胃炎，治疗胃内幽门螺杆菌感染。
6.对高发区及高危人群进行胃癌的普查。
内镜所见：
食管中上段管腔扩张。全食管粘膜粗糙，碘染色后呈虎皮样改变，以距门齿约为21cm3点位、24cm1点位24-28cm4-8点位、29-32cm7-11点位、32-35cm4-8点位、32-35cm1-4点位、34-35cm6-9点位、32-36cm10-2点位）(分别活检1块、1块、2块、2块、2块、2块、2块、2块)。食管下段及贲门舒张可，内镜通过顺利，食管胃交界线距门齿约为42cm，胃底、胃体未见明显异常。胃窦部粘膜充血、粗糙且可见散在的糜烂灶，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
贲门失弛缓症术后2月余
1.食管粘膜粗糙、碘染色呈虎皮样改变
2.食管下段、贲门舒张可
3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂，以胃窦为著，Hp(一)
食管贲门失弛缓症是因食管神经肌肉运动功能障碍，下段食管括约肌呈失驰缓状态，食物无法顺利通过，滞留于食管，逐渐导致食管张力减退、蠕动消失及食管扩张的一种疾病。本病为一种少见病（估计每10万人人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。以食管中下部最明显。该病治疗不及时有潜在发生食管癌的危险。
诊断：
咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。若再经食管吞钡X线检查，发现具有本病的典型征象，就可作出诊断。
治疗措施：
内科疗法，宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。对精神神经紧张者可予以心理治疗和外表剂。部分患者采用Valsalva动作，以促使食物从食管进入胃内。
食管扩张疗法：
应用气囊或探条扩张，使食管与胃的连接处得松弛。在透视下经口插入以探条为前导的气囊，使探条进入胃口，而气囊固定于食管与胃的连接处，注气或注液，出现，胸痛时停止注气或注液。留置5～10分钟后拔出。一次治疗后经5年随访，有效率达60%～80%。有效标准为咽下困难消失，可以恢复正常饮食。但本疗法的食管破裂发生就绪达1%～6%，应谨慎操作。
外科手术疗法:
手术方法较多。早先Heller采用经腹或经胸大切口食管黏膜下肌层切开术，但术后恢复慢，创伤大，易发生反流性食管炎。近年Pellegrini经胸腔镜或腹腔镜下行贲门食管肌层切开术将食管下段及胃食管交界处环形肌切开，解除贲门周围的梗阻，具有创伤小、安全有效的特点。手术治疗症状好转率约80%～85%，但可能发生食管黏膜破裂，裂孔疝和胃食管反流等.
药物治疗:
主要有钙通道阻滞剂、硝酸酯类或抗胆碱能药物。能有效地降低LES压力并可暂时缓解吞咽困难，但不能改善食管蠕动。餐前15～45min舌下含服10～30mg硝苯地平或5～20mg硝酸异山梨酯，亦可在发作时舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg或口服双环胺30mg可使痉挛解除。溴苯胺太林20～40mg静滴可使食物排空。药物治疗适用于病程早期食管还未出现扩张者。
临床表现
（一）咽下困难无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。食管贲门失弛缓症时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。
（二）疼痛约占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹。
（三）食物反流发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。
（四）体重减轻体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。
（五）出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。
并发症:
（一）吸人性呼吸道感染食管反流物被呼入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染。
（二）食管本身的并发症本病可继发食管炎、食管粘膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。
辅助检查:
（一）X线检查对本病的诊断和鉴别诊断最为重要。
（二）乙酰甲胆碱（mecholyl）试验正常人皮下注射乙酰甲胆碱5～10mg后，食管蠕动增加压力无显著增加。
（三）内镜和细胞学检查对本病的诊断帮助不大，但可用于本病与食管贲门癌等病之间的鉴别诊断。
第
7
周
-广东医院马卫娥医师-
内镜报告学习体会
内镜所见:
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘30cm、20cm结肠可见2枚大小约0.5-0.6cm的息肉，退镜至距肛门缘约为4-7cm直肠可见一溃疡型肿物，累及肠腔1/2周，溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血，肿物周围直肠距肛门缘7-12cm肿胀且黏膜皱襞粗大，肠壁僵硬，余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。余直肠黏膜充血，略粗糙。
内镜诊断:
1.直肠癌(性质待病理)
2.肿物周围直肠肿胀，黏膜皱襞粗大，考虑为肿物黏膜下浸润
3.结肠息肉(性质待病理)
心得体会:
直肠癌是指从齿状线至乙状结肠交界处之间的癌，由于位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断，但因其位置深入盆腔、解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。男性结直肠癌的比例高于女性，临床症状具有不典型性，不同年龄组结直肠癌患者有不同的临床、内镜、病理特点，所以对有下消化道症状的患者，应尽早、全面地进行结肠镜检查。
内镜所见:
食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约为35cm,距门齿35-43cm至贲门至交界线、胃底、胃体下部小弯侧可见一溃疡+表浅凹陷型病变，溃疡主要位于贲门至交界线，胃底表浅型病变主要位于胃体小弯侧，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血，胃窦黏膜充血、水肿、粗糙，幽门充血、水肿，十二指肠球部黏膜未见明显异常，十二指肠乳头黏膜肿胀、隆起，且表面可见异型血管(活检4块)，余所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断:
1.胃癌，病变位于贲门至胃底、胃体下部，浸及交界线。
2.十二指肠乳头肿胀、隆起(性质待病理)，警惕壶腹早期癌。
心得体会:
这位患者十二指肠乳头肿胀、隆起，提示"警惕壶腹早期癌"。十二指肠病灶平时工作中很少见，但我们绝不能因此而掉以轻心，规范的内镜操作检查和详细的内镜报告描述是避免漏诊的关键所在。必要时行超声内镜检查，进一步明确病变程度、浸润深度及病灶边界为下一步诊治提供依据。
