医院ICU、神经外科等科室离奇事件频发，多位患者突然去世。各位医生侦探明察秋毫，综合犯人留下的蛛丝马迹，最后种种证据都表明犯人就是那个有名的“沉默杀手”—应激性溃疡。
一
“杀手”通缉令—应激性溃疡
1.1
杀手简介
应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血及穿孔。应激性溃疡可使原有的疾病恶化加重，增加病死率。通常原发疾病越严重，合并症越多，应激性溃疡的发生率越高，病死率越高。
1.2目击者证词
应激性溃疡的临床特征：应激性溃疡发病常在原发疾病发病后3-5天，患者常无明显前驱症状，以呕血、黑便等上消化道出血症状和失血性休克为临床表现。若发生穿孔则会伴有急腹症的症状与体征。
应激性溃疡的内镜特征：病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠，病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。
1.3危险指数
应激性溃疡常见于急诊、重症ICU、神经外科、普通外科，患者在原发病发病后24小时即可产生胃粘膜病变，发病后1-3天胃镜检查发现急危重症患者胃粘膜损伤率为75%-%。应激性溃疡并发出血的发生率为1%-17%，并发穿孔的发生率约为1%。一旦应激性溃疡合并穿孔、出血则病死率明显上升，约为50%-80%。
二知己知彼,杀手的目标人群—危险因素
在应激源存在的情况下，存在以下危险因素时，将大大提高应激性溃疡合并出血风险。
表1.SU的危险因素
注：A为多项随机对照试验或Meta分析；B为单项随机对照试验或大型非随机对照试验；C为专家意见或回顾性研究。
三提前准备，破坏杀手的行动
应激性溃疡的诊疗关键在于预防应激性溃疡(SUP)的发生以及预防出血穿孔等并发症的发生。预防应激性溃疡可以从三个方面入手：（1）针对应激源和危险因素的治疗；（2）胃肠道的监控；（3）肠内营养的使用。
对于有危险因素的高危患者需要预防用药，临床常用的预防性用药分为三类：抑酸药、胃粘膜保护药和抗酸药。
（1）抑酸药：SU发病早期胃酸及胃蛋白酶原等分泌增加，抑制胃酸并提高胃内pH值对SUP具有重要作用，运用抑酸药预防SU后消化道出血率明显下降。常用的抑酸药有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)。PPI能更加稳定地提高胃液pH，是SUP的首选药物，常使用标准剂量的PPI静脉滴注，12小时一次，至少连续3天。临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SU（见表1）。
（2）胃粘膜保护药：胃粘膜保护药提高胃粘膜防御功能，但不能中和胃酸，提高胃液pH，降低出血风险的效果不如PPI。
（3）抗酸药：可通过胃管注入胃内，中和胃酸提高胃液pH值，但降低出血风险的效果不如抑酸药。
四锦囊妙计，关键时刻的救命秘籍
患者出现呕血、黑便等消化道出血临床表现后提示应激性溃疡合并消化道出血已经发生，此时在治疗原发病的同时还需要立即针对应激性溃疡合并消化道出血进行止血扩容治疗：
（1）补液扩容，必要时输血；
（2）迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件，可选用PPI或H2RA抑酸治疗(首选PPI针剂）；
（3）对合并凝血功能障碍的患者，可静注血小板或凝血酶原复合物等纠正凝血功能障碍；
（4）药物治疗效果不佳可行内镜止血；
（5）内镜无法止血等方式无法止血时可外科手术治疗；
（6）出血停止后还需继续针对溃疡治疗，直至溃疡痊愈。
面对准备充分手握锦囊妙计的诸位医生侦探，应激性溃疡对患者束手无策，最后这个凶恶的“杀手”无功而返。但是他临走前发誓如果预防措施有漏洞，他一定还会再来，看来对抗应激性溃疡的工作还是任重而道远的。
参考文献：
1.石剑峰.应激性溃疡防治的研究进展[J].现代预防医学,,40(01):-,.
2.柏愚等.应激性溃疡防治专家建议(版)[J].中华医学杂志,,98(42):-.
3.广东省药学会.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[J/OL].今日药学[-10-12].
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