编译/李媛
缺铁性贫血是最常见的儿童贫血，主要由于体内铁元素缺乏导致血红蛋白合成不足，临床特点为小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少。缺铁性贫血主要治疗手段为口服补铁，多于治疗1~2周后血红蛋白逐渐上升，3~4周后血红蛋白值达到正常。
然而并不是所有的缺铁性贫血使用铁剂治疗都有效，难治性缺铁性贫血是指那些对口服铁剂治疗无效、静脉注射铁剂治疗反应迟缓且贫血改善不完全的病例。这样的病例虽少，处理起来需要对铁代谢和造血机制的全面理解。接下来我们从一个病例谈起，抽丝剥茧分析缺铁性贫血的诊治过程。
▼从一个看似简单的病例分析起
一个19个月大的女孩皮肤苍白、乏力，每天只摄入ml牛奶，几乎不吃富含铁元素的食物。查体全身苍白，身高体重在同龄50~75百分位。血色素7.0g/dL，MCV61fl，红细胞分布宽度21.4%，PLT*/L，铁蛋白5μg/L，血清铁2.1μmol/L，ESR5mm/h，CRP0.1mg/L，缺铁性贫血诊断明确。
患儿没有黑便、血便、呕血等提示消化道出血的证据，而且生长发育良好。接下来处理似乎很简单：建议每天饮牛奶不超过g，补铁6mg/kg/d。
4周后复查血色素7.5g/dL，患儿家长确定她每天只摄入ml牛奶，并且坚持补铁治疗。此时，患儿有必要进一步检查为何铁剂无效了。
▼难治性缺铁性贫血诊断成立吗？诊断标准？
缺铁性贫血是世界范围内最常见的贫血类型，幼儿发病经常与过量牛奶摄入有关。以牛奶为主的饮食可以提供足够的热量，因此儿童生长发育不受限，但是牛奶造成强饱腹感，从而使孩子摄入固体食物减少。
本例中，医生建议患儿每日摄入牛奶最多-ml，并且每日补铁3-6mg/kg。如果治疗有效，3天后就可以看到网织红细胞增多，2-4周内血色素升高1g/dL，3个月补足铁储备。
确认依从性良好的条件下，如果治疗后患儿病情没有出现相应的改善，首先考虑给药方式。如果铁剂与牛奶同服，牛奶中的钙会结合铁抑制吸收。铁剂最好与富含维生素C的视物同食促进吸收。
若给药方式正确，而贫血仍无改善，则需要除外消化道、呼吸道和泌尿系统丢失，寻找吸收不良和慢性炎症的证据。
本例中，患儿没有出血症状，炎症指标不高。指向一个罕见的诊断——铁剂难治性缺铁性贫血（Iron-refractoryirondeficiencyanemia，IRIDA），是一种常染色体隐性遗传病，特点是口服补铁无效的缺铁性贫血，静脉补铁部分有效。IRIDA是TMPRSS6基因突变导致的，TMPRSS6蛋白缺乏会导致铁调素合成过多，抑制铁吸收，减少巨噬细胞释放铁。IRIDA的特点是先天性小细胞低色素贫血，转铁蛋白饱和度低，铁吸收摄取异常，生长发育多正常，偶然发现贫血。
▼难治性贫血需要考虑哪些消化道疾病？
本例患儿唯一的消化道症状是便秘，这可能是铁剂治疗的不良反应。
导致缺铁性贫血的消化系统病因很多，Meckel憩室是最常见的先天性消化道畸形，是导致幼儿消化道出血的常见病因。消化性溃疡可能与幽门螺杆菌感染或NSAIDs药物有关。幽门螺杆菌感染还会改变胃液成分，影响铁吸收。血管畸形、息肉、乳糜泻、炎症性肠病也是重要的考虑。另外还有一些罕见病因：自身免疫肠病、转运体缺陷、囊性纤维化。
本例患儿抗组织谷氨酰胺转氨酶抗体anti-tTG（-），IgA0g/L，IgG1.34g/L。因此需要除外原发性免疫缺陷病。
▼有哪些原发性免疫缺陷病可以解释免疫球蛋白降低？
患儿病史、家族史和体征没有提示原发性免疫缺陷的证据，患儿B细胞数量和功能均正常。患儿白蛋白和总蛋白均正常，故除外因丢失蛋白导致免疫球蛋白降低。婴儿一过性低丙球蛋白血症表现为上、下呼吸道感染和过敏。本例患儿确实有哮喘和变应性皮炎病史，但是需要待免疫球蛋白恢复正常后才能得出这一除外性诊断。
选择性IgA缺乏是最常见的原发性免疫缺陷，而且多伴有乳糜泻、炎症性肠病，哮喘发生率更高。但是4岁以下婴幼儿可能出现的一过性IgA降低，故不能诊断。
筛查免疫缺陷病期间，患儿出现了另一个重要症状：牙龈出血。追问饮食习惯发现，患儿的食物只有烤奶酪、披萨、玉米、花生酱三明治、烙饼、意大利面、热狗、鱼排和酸奶。患儿严重挑食，不吃水果和蔬菜。进一步检测血清维生素C5μmol/L（正常为24μmol/L）。
患儿由此可以诊断为坏血病，维生素C缺乏是持续性缺铁性贫血的病因之一。开始维生素Cmgtid治疗1周后，减为mgqd，并且在饮食中添加富含维生素C的食物，8周后维生素C水平恢复正常，而血色素显著提升至10.2g/dL后不再升高，血清铁5μmol/L、铁蛋白6.8μg/L仍低于正常。同时，患儿下肢伸侧还出现了痛性结节，符合结节性红斑。
▼结节性红斑的鉴别诊断
结节性红斑是指高于皮面红色痛性结节，多见于小腿。大约一半的病例为特发性，其他病因包括A组链球菌感染、结核、结节病、系统性红斑狼疮、口部避孕药、炎症性肠病、白塞氏病、乳糜泻等。
乳糜泻是一种免疫介导的消化道疾病，导致小肠绒毛破坏。乳糜泻多见于先天不耐受麸质的人群，症状包括腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、便秘，伴有多种营养素缺乏，例如铁、锌、叶酸、维生素B12、维生素D。
患儿复查血清学检查，抗组织谷氨酰胺转氨酶抗体anti-tTG（+），IgA恢复正常，维生素D68nmol/L稍低，其余叶酸、锌、维生素B12均正常。患儿第一次anti-tTG（-）可能的原因是IgA降低导致假阴性。肠镜和十二指肠活检明确乳糜泻诊断，病理见肠绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞浸润。因此患儿开始无麸质饮食。之后患儿血色素恢复正常，血清学检查恢复正常。
综上，患儿缺铁性贫血病因为坏血病和乳糜泻，一过性IgA降低符合婴儿一过性低丙球蛋白血症。
资料来源
ConwayM,MarconP,MeinertP,etal.AToddlerWithTreatment-ResistantIronDeficiencyAnemia[J].Pediatrics,,(1).
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